一、麻黃湯的適應證

麻黃湯是治療太陽傷寒的主方。太陽傷寒,是指寒邪外襲以後,在太陽病提綱證上,又出現身疼、腰痛、骨節疼痛,惡寒,發熱,無汗而喘等證的就叫做太陽傷寒證。所以它和近代醫學的“腸傷寒”不同。寒邪,在六淫邪氣中屬於陰邪,侵犯人體,最易損傷陽氣。人體陽氣被寒邪所傷。失去正常的溫煦作用,所以必見惡寒。太陽傷寒的惡寒,是很嚴重的,即使多穿衣,多蓋被,或者烤火取暖,也常常是不得緩解。寒主凝滯、主痛,又主收引,故除惡寒之外,還見各種疼痛之證。外感寒邪,營衛凝澀不利,皮毛腠理斂縮閉塞,所以身上不出汗。即捫其皮膚灼熱燙手,但無絲毫汗意可言,這在診斷上很有價健。“肺之合皮也,其榮毛也”,皮毛汗孔被寒邪閉鬱,肺氣也就不得宣發,肺氣失宜,則氣逆作喘;若影響到胃氣的和降,還可見到嘔逆。此證無汗而表實,且爲寒邪所傷,使脈緊而有力,故脈浮緊而異於中風之浮緩。桂枝證與麻黃證,均屬太陽病,故脈浮,頭項強痛,而惡風寒是它們的共見證。但桂枝證爲表虛,以汗出、惡風、脈浮緩爲主;麻黃證爲表實,以無汗、惡寒、身疼、脈浮緊爲主,兩者有所不同,不可混淆。

麻黃湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四味藥組成。麻黃辛溫,可發散風寒,開腠理而發汗,宜肺平喘,桂枝通陽解肌,助麻黃發散風寒,杏仁苦溫利肺,助麻黃宣肺平喘,甘草則調和諸藥而護正。本方爲辛溫發汗之峻劑,但麻黃與甘草的劑量之比,以三比一爲准,如此服之方能奏發汗之效。

 

二、麻黃湯的臨床應用

麻黃湯不僅是發汗解表藥,而且也是治喘的聖藥。全世界的醫生都知道麻黃能治喘,但它們卻不知道第一個提出麻黃治喘的是我國後漢時期的張仲景。這也說明了中醫藥學確是一個偉大的寶庫。麻黃湯除發汗平喘之外,還治“痹痛”以及各種寒性疼痛之證,所以,後世凡治痹證疼痛都離不開麻黃就可以想見了。本方對後世的影響很大,現仍有實用價值,不得忽視。
   我於1967年隨醫療隊去甘肅省,時值隆冬季節,因胃受風寒而患“傷寒”證,周身關節無處不痛,惡寒特甚,體溫的39.8、無汗、咳嗽、脈浮緊。我自己開了一張麻黃湯方,服藥後躺在火炕上發汗,約一時許,通身汗出而愈。據醫案記載‘本方還有催生的作用,這是因爲在冬季寒冷之時,産婦受寒,氣血收縮面致分娩困准。若投以麻黃湯則寒散氣和,血脈流通,而達到治療目的。

 

三、麻黃湯的加減應用

麻黃湯的加減應用,爲治療傷寒各種兼證而設,如推而廣之,也可治療各種雜病。如以傷寒兼證而言;其中包括傷寒挾水飲咳喘的小青龍湯證,兼陽鬱不伸而煩躁的大青龍湯證,以及兼太陽經輸不利的葛根湯證。如以雜病而言,小青龍湯則能治支飲;大青龍湯則能治溢飲;而葛根湯又能治“剛痙”等證。
(一)小青龍湯
     本方治療傷寒又兼挾水飲之證。《傷寒論》 把它的病機概括爲“傷寒表不解,心下有水氣”。“傷寒表不解,是說有惡寒、發熱、無汗、身疼痛等太陽傷寒表證存在; “心下有水氣”,是指素有水飲內停犯胃,胃氣不降則上逆作嘔,外寒內飲,上射於肺,肺失宣降則咳喘。由於水邪變動不居,可隨氣機升降到處爲患,故可見水寒停於下的小便不利,少腹滿,水寒壅滯於上,阻礙氣機的噎;水飲內停,氣不化津的口渴等或見之證。因屬寒飲爲病,所以脈弦、苔白而潤滑。如從痰上辨證:多咳吐清稀泡沫樣痰,落地成水;或痰寒而亮,如雞蛋清狀。這些脈證對本證的辨別有重要意義。治用小青龍湯,外解風寒、內散水飲。
    小青龍湯由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、幹姜、半夏、炙甘草、五味子組成。方中用麻黃發散風寒,平喘利水;配桂枝,可增強通陽宣散的功能;幹姜、細辛,能散寒化飲,半夏去痰降逆,炙甘草扶正和中;恐辛散太過,反耗傷正氣,故用五味子酸收,以保肺腎之氣,又以芍藥酸苦微寒,斂營陰而防動血。如此配伍,可使邪去而正氣不傷。
    本方在臨床上並不限於治療表寒內飲證,即使沒有表證、但只要屬於寒飲咳喘,就可加以使用。若寒飲有化熱趨勢的表現,如見煩躁而喘的,可在方中加生石膏。只要辨證準確、臨床便用本方多可收效。但因它不僅能發散陽氣,而又能傷陰動血,雖有五味子、芍藥之護正,仍不宜久服,對某些心臟病、肺結核的咳喘,更應慎用。
    記得有一次帶同學在門診實習,治一男性患者,咳喘痰多而不能平臥。視其面色黧黑,舌苔白滑,脈則弦勁,吐稀白泡沫痰。辨爲寒飲射肺之證。時值冬季,氣候凜冽,爲疏小青龍湯原方兩劑,患者去後不復來診。次年春,患者又來門診,請餘診病。視其面色夭然不澤,身體殊羸弱,乃問其故。患者曰:去年冬服藥見效,已能夜間平臥,痰喘俱減,喜不自勝,自照原方繼服十餘劑,逐發生頭暈、心悸、夜不成寐等證。冬至節後,忽而發生鼻衄,來勢洶湧,不能自止,於同仁醫院電烙止血。然失血太多,疲勞爲甚,故又來診治。餘曰:前服之藥,爲小青龍湯,雖能散寒飲,亦能動陽氣。久服之後,下伐根本,而使少陰精氣不藏,故傷陰動血,則已勢所必然。乃用人參養榮湯加龍骨、牡蠣等藥,服數十劑,體力方漸漸恢復。


(二)大青龍湯
    本方治當汗不汗,表邪鬱遏不解,以致陽鬱化熱,而形成“不汗出而煩躁”的表寒兼內熱的證候。表寒不解,所以脈浮緊、發熱、惡寒、身體疼痛等證俱在。當汗不汗,衛陽被遏而化熱,陽熱內擾,故見煩躁。這裏的表寒與內熱,雖是兩種不同的病理變化,但二者之間有著密切的內在聯繫。

《傷寒論》 中所說的“不汗出而煩躁”,就指出了煩躁是由於不得汗出、陽郁不宣所致。單是表寒不解,只用麻黃湯發汗就可以了。本證是外寒兼內熱,所以麻黃湯已不適用,而當用大育龍湯外解風寒,內清煩熱。

大青龍湯是由麻黃湯倍用麻黃,再加生薑、大棗、生石膏而成,因此可以說是麻黃湯的加味方。方中重用麻黃,助以桂枝、生薑發汗以解表,用杏仁利肺氣, 助麻黃之宣發,生石膏辛甘大寒,配麻黃解肌以開陽氣之鬱閉,並能清熱除煩,甘草、大棗能和中扶正,在發汗劑中還有資助汗源的作用。
   大青龍湯屬發汗峻劑,體質壯實者可用,體質虛弱者則不可用。如病人脈微弱,汗出惡風,屬於中風表虛的,也不能用。如果誤用,可因發汗太多,以致發生四肢厥逆,肌肉跳動的亡陽之變。爲防止汗多亡陽,張仲景特別在方後注:“汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停後服”。溫粉,即米粉炒溫,撲在身上用以止汗。
    有一位姓邱的醫生,在我院旁聽《傷寒論》 課,當講到大青龍湯證時,他介紹了用本方的驗案一例:他家鄉一壯年社員,在抗早打並時,於遍身汗出如洗的情況下,縋繩下井。井底則寒氣逼人,頓時汗消,隨之即病。證見發熱、惡寒,一身疼痛,煩躁難耐等。邱認爲屬大青龍湯證,但考慮時值暑夏 ,又不敢貿然進藥。後在其他醫生的鼓勵與協助下,他給病人開了一張大青龍揚方。僅服一煎,病人即遍身汗出,熱退身涼而神安。
    某女,32歲,北京人。患手腫臂疼之證,經久不愈,頗以爲苦。來診時擡手診脈亦覺吃力。經各種治療,皆無效。脈浮弦勁,舌質紅而苔水滑,二便飲食均可,經水亦調。問其病因,自述天冷洗衣,水涼而手寒,洗幾次後,便覺仲疼手腫,酸楚不支。
  辨證:水寒之邪,郁遏陽氣,不得宣泄,因而氣滯水結,與“滋飲”之證相符。因其舌紅而絳,身體又壯,故可發汗清熱以祛飲。
  處方:大青龍湯原方。
  服一劑即汗出而安。

 

(三)葛根湯證
本方可解表滋液、疏通經脈,用於治療太陽被寒邪所傷,經脈不利,而見“項背強幾幾,無汗惡風”等證。

葛根湯由葛根、麻黃、桂枝、生薑、芍藥、炙甘草、大棗組成。方用葛根,既能解肌表之邪,又能升津液,濡養筋脈,以緩項背之拘急,麻黃、桂枝、生薑辛沮散寒,可發汗解表,芍藥佐葛根,可利血脈以緩筋急;甘草、大棗和營衛而守中,也可制約麻、桂之過散。此方服後,往往出現後背發熱,繼之而背上汗出,次遍及全身,而項背之強急即愈。

太陽病爲邪在表,在表者則當汗而發之,故以有汗爲表虛,治用桂枝湯類,無汗爲表實,治用麻黃湯類。雖未盡汗法之全,庶可以一隅而反三。

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中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

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