承氣湯類,指的是大承氣湯、調胃承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸、桃仁承氣湯、厚朴七物湯、厚朴三物湯、厚朴大黃湯、大黃硝石湯、大黃牡丹皮湯、三一承氣湯、黃龍湯、增液承氣湯等十三個方劑。這十三個方劑,以大承氣湯爲代表。其餘十二個方子,皆在大承氣湯基礎上加減變化而成。

一、大承氣湯
大承氣湯是治療陽明病腑氣實而燥屎已成的病變。必須具有腹部痞滿、大便燥堅的證候特點方可使用。
    我認爲:“大便硬”是小承氣湯的主證,而“大便燥”方是大承氣湯的主證。兩證雖皆有大便不通,但程度而有輕重之分。正如第215條所說:“陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳”。從這段文字可以著出,“燥屎”與“大便硬”的概念並不相同。“大便硬”指的是大便幹硬,而猶能成條;“燥屎”指的是大便成球,而不是成條,所以才叫“燥屎五六枚也。”它反映了燥熱灼津,糟粕凝結,形同羊屎,嵌頓於腸而不得排出體外。此證燥熱已深,腑氣阻塞,故可五六日,甚至十餘日而不大便,以致腹滿疼痛,或見繞臍作痛,腹滿不減,雖減亦不足道。此證腸實而胃滿、腑氣受阻,故反不能食,燥熱內焚,除傷自身津液而見汗出、潮熱、譫語以外,還要下劫肝腎之陰,出見“目中不了了,睛不和”等傷陰證候。大承氣湯證範圍爲廣,限予篇幅,不能列舉,請參照前面的《試論六經病提綱證的意義》,互相對參,則庶幾近之。
    大承氣湯在《 傷寒論》 中凡十九見,所以,它比調胃承氣湯、小承氣湯的治療範圍寬廣。爲此,要掌握了大承氣湯證的辨證知識,而對於陽明病的各種胃實之證,就會起到觸類旁通、舉一反三的功效。
    大承氣湯由大黃(酒洗)、厚樸(炙)、枳實(炙)、芒硝組成。方用大黃瀉下熱結,蕩滌腸中燥屎,芒硝成寒;軟堅潤燥,協大黃以瀉下燥屎,厚樸理氣除脹,枳實破氣消痞,並相互配合,以推動硝、黃的瀉下作用。此方瀉熱破堅,蕩滌腸胃、攻逐六腑,其力甚大,故名爲大承氣湯。

調胃承氣湯及大、小承氣湯均以承氣命名。“承氣”即承順胃氣下行而制其過亢的意思。因爲腑氣不得通順在於胃腸的燥熱內結,而三承氣湯均有瀉下實熱,以使腑氣舒順、胃氣得以下行的作用,故以“承氣”而名湯。
    解放前治一李性患者,年35歲,以賣布爲生。夏日幹熱,走街串巷,不停地叫賣,而辛苦非常。一日病下痢,腹痛而肛門似烙,而又下重難通。其母乃以“十滴水”與服。服後當時腹痛似有減輕,下痢已控制不發,乃認爲病癒、至第四天,而腹痛又發,較前爲重,下痢皆爲紅白粘液,膠中窘急而又有排瀉不盡之感。切其脈沈而有力,視其舌苔黃而厚,以手壓其腹則叫痛。
    辯證:爲胃腸積熱,又誤用“十滴水”熱性藥物,反便邪熱凝結不開,以致腐化氣血,爲紅白之痢。腑氣凝聚,穢物不出,故腹痛爲甚。治應通因通用,以蕩滌腸間滯結爲法。

處方:大黃1O 元明粉10(後下)枳實6 厚樸6 滑石10

青燕3   甘草3
服一劑,大便瀉下數次,爲枯穢糞便。從此腹痛不發,神疲思睡而下痢因愈。

二、小承氣湯
小承氣湯是治療陽明病大便已經成硬,尚未達到燥屎的程度。所以,它比調胃承氣湯的燥熱之邪而爲深重。據胡希恕老大夫的意見,認爲小承氣湯的燥熱病變應在於小腸階段,其說可供參考。
    形成小承氣湯證,概括地講,可有兩種情況.一是太陽病經汗、吐、下等法治療,傷了津液,邪熱入裏,胃腸乾燥失於濡潤,而使大便成硬。胃腸燥熱很盛,劫迫津液而從小便旁滲,不能調節胃腸之燥,故以大便燥結、小便卻反頻數爲其特點。另一種情況是陽明病裏熱盛,通津外滲則汗出偏多,汗出多則津愈傷,以致胃腸乾燥則大便成硬。
   小承氣湯在《傷寒論》中凡十八見。它以治療陽明病大便成硬造成的腹部脹滿、譫語、心煩而脈滑數等證爲主。小承氣湯由大黃(酒洗)、枳實(炙)、厚樸(炙)組成。方中大黃苦寒以瀉下陽明燥熱之結。厚樸苦退以消腹滿,枳實苦寒以泄痞氣。兩藥合用則能導滯下行,有推動大黃的揮下作用。本方的治療是走而不守,故瀉下之力比調胃承氣湯爲強,但較大承氣湯爲緩,故取名曰小承氣湯。
   陳小明、男、12歲。端陽節吃涼粽子多枚,翌日胃疼腹脹,啼哭不止。其父在藥店購買“一粒丹”成藥服之不應,且疼痛轉甚。乃請餘診治。切其脈沈滑有力,視其舌則黃白而膩。解衣觀其腹膨脹如合瓦,以手按之叫哭不已。問其大便,知已三日未行。
   辨證:食填太倉,胃腸阻滯,氣機不利所致。

  處方:大黃9  厚樸9  枳實9 藿香梗6  生薑6
服藥後不到兩小時,則腹中氣動有聲,旋而作泄,味甚酸臭。連下兩次,則腹痛止而思睡矣。轉方用保和丸方加減而愈。

三、調胃承氣湯

調胃承氣湯是治療陽明燥熱初結,燥熱在胃而腸猶未全實的病變。它的主要證候是大便不通,而又見心煩、躁動不安、蒸蒸發熱,或腹中脹滿,或發生譫語等證爲特點。

調胃承氣湯是由大黃(酒洗)、甘草(炙)、芒硝組成。方中用大黃苦寒泄熱,芒硝鹹寒潤燥軟堅,甘章甘緩和中,使大黃、芒硝的作用緩戀於胃,起到載藥於上的作用,又可補養胃氣,以扶汗下之虛。徐忠可說:“仲景用此湯凡七見,或因吐下津幹,或因煩滿氣熱,總爲胃中燥熱不和,而非大實滿者比,故不欲其速下而去枳樸,欲其戀膈而生津,特加甘草以調和之,故曰調胃。”
    此方有兩種服法,亦不可不知。如第29條的調日承氣湯的服法,則是“少少溫服之”,意在取其調和胃氣,而不欲其速下;而第70條的調胃承氣湯是“煮取一升,去滓… 頓服”,意在既和胃氣,而又瀉下大便,所以必須“頓服”而力始全,《 衛生寶鑒》 根據調胃承氣湯治療上焦燥熱的特點,于本方加黃連、犀角,以治陽明火熱上熏於面的“燎面”證,頗有療效。余師其說,用以治療牙痛齦腫、口臭頭痛、鼻衄心煩而大便秘結的也有效。

其中還有一段醫話:我于1960年曾治一個心煩少寐的患者,其脈滑數,舌苔黃厚。我辨爲火熱擾心、心神不安之證。屢投苓連等清熱藥物而病不愈,舌苔仍不退。偶憶《金匱》 有“舌黃未下者,下之黃自去”的記載,乃用調胃承氣揚。服藥後,大便瀉下,味極臭穢,然心煩頓解,夜睡甚酸。以鏡照舌,則黃苔已去。

四、麻子仁丸
    麻子仁丸是治療“脾約”證的。陽明與太陰相表裏,臟腑之氣相通,脾爲胃行其津液,而使燥濕相濟,以維持臟腑的陰陽平衡。若陽明胃氣強,而太陰脾陰弱,則由相互平衡合作而變成相互淩劫,則胃之強陽反淩脾之弱陰,使脾陰受約而不能爲胃行其津掖,津液不能還入胃中,胃腸失於潤濡而發生乾燥,大便因此成硬;胃氣既強,燥熱迫津偏滲而從下奪,故小便反數多。這種證候,多見於習慣性便秘患者,所以不能用承氣湯瀉下,而當以麻子仁丸潤腸燥和脾明、兼瀉陽明之實,其病方愈。
    麻子仁丸由大黃、炙枳實、炙厚朴、麻子仁、芍藥、杏仁組成。方中用大黃、厚樸、枳實(即小承氣湯)以瀉陽明胃氣之強,用麻子仁潤腸滋燥,杏仁潤燥通幽,芍藥養陰和血,蜜制爲丸,每服十丸,取其緩上潤下之意。
    曾治病人劉×× ,男,28歲,大便燥結,五六日一行;每次大便,困難異常,往往因用力太勞而汗出如雨。口唇發幹,以舌津舐之則起厚皮如痂,撕則唇破血出。其脈沈滑,舌苔黃,

辨證:是屬胃強脾弱之脾約證。因脾榮在唇,故脾陰不足,則唇燥乾裂。
處方,麻子仁丸一料。
服之而愈。

五、桃仁承氣湯
桃仁承氣湯是治太陽在表之鬱熱隨經入裏,與血相結,從而形成下焦蓄血初結的病變。因爲熱與血結,其證屬實,故少腹拘急,甚至硬痛拒按。少陰心主血脈而藏神,若血中濁熱上擾少陰,心神不寧,故見煩躁。但未達到狂亂的程度,所以謂之“其人如狂”。
    桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝組成。方中大黃、芒硝瀉熱、軟堅、破結;桃仁破瘀以生新血,協同硝、黃攻逐瘀血,桂枝通陽行氣,以利血脈之滯,甘草調胃和中,以護正氣。此方含有調胃承氣湯的作用,所以,仍爲承氣湯的加減方。服後使瘀熱從大便出,故方後注有藥後“當微利”。
    劉×× ,女,天津人。患病已兩年。自稱在產後受風,從此眼疼、少寐、視力開始下降。先從右眼開始,視力從1.2 降至0.1 。西醫眼科診爲“中心性視網膜炎”,眼底水腫,黃斑區呈棕黑色病變。除眼病外,其人經常背部作痛,小腹右側疼痛;每屆經期,則兩腿發脹,且記憶衰退、善忘,每日驚怕不安。切其脈弦滑有力,視舌質絳而有瘀斑。

辨證:下焦蓄血,肝失所稟,肝開竅於目,故視力降低而善忘。
治法:活血化瘀、逐舊生新。

處方:桃仁15  大黃10 丹皮l0 室蟲6 炒水蛭6 赤芍6
甫服一帖,而發生後腦疼痛,且伴有跳動之感。然後,小腹作痛、大便瀉下、小便溺出血樣物甚多。頓感頭目清晰,記憶好轉,喜出望外。轉方用血府逐瘀湯加石決明、茺蔚子。服六劑,視力恢復等於常人。經眼科檢查,黃斑區的棕黑色病變已變淺變小。其功效之捷,出人意料。

六、厚朴七物湯
厚朴七物湯是張仲景的方子,見於《 金匱·腹滿寒疝宿食篇》 。這個方子具有表裏兩解的作用,所以治療腹滿便秘而發熱脈浮者有效。厚朴七物湯由厚樸、甘草、大黃、大棗、枳實、桂枝、生薑七藥所組成。從藥味上不難看出,此方是小承氣湯與桂枝湯減芍藥合爲一方。尤在涇注解此方有“枳樸大黃,所以攻裏;桂枝、生薑,所以攻表;甘草、大棗則以其內外並攻,故以之安髒氣,抑以和藥氣也”。

我認爲:此方雖表裏兩解,但厚朴原方爲半斤,桂枝則僅爲二兩,此方善治腹脹而偏於裏證則不言而喻。
    余曾治一男孩,年8歲。外感風寒,內挾食滯、腹中脹疼,大便不利,而頭痛發熱、脈來浮緊,舌苔則白黃雜膩。
   辨證:傷寒挾食之證。
   處方:厚樸9 枳實6 大黃6 桂枝3 麻黃3 杏仁3 甘草3
   服一劑即大便通達,汗出熱退而安。

七、厚朴三物湯
厚朴三物湯,出自《 金匱·腹滿寒疝宿食病篇》。這個方子是治療腹痛便閉,而六腑之氣不行之證。它的藥物組成與小承氣湯同,唯劑量上有差別。小承氣湯的厚樸爲二兩,而厚朴三物湯的厚樸則爲八兩,因而就決定了兩方的治療不同。尤在涇有兩句精闢之言:“三物湯與小承氣同。但承氣意在蕩實,故君大黃;三物意在行氣,故君厚樸。”爲此,若腹脹爲甚,而大便閉者,應以此方爲宜矣。

八、厚朴大黃湯

厚朴大黃湯是《金匱·痰飲咳嗽病篇》的方子。仲景用治支飲爲病而胸滿爲甚之證。此方即小承氣湯,唯大黃爲六兩,而厚樸一尺爲異。尤在涇認爲:“胸滿疑作腹滿。支飲多胸滿,此何以獨用下法?厚樸、大黃與小承氣同,設非腹中痛而閉者,未可以此輕試也”。
    我認爲支飲當有寒熱之分。若支飲屬於熱者,飲與熱凝而氣塞不利,故胸滿爲甚。而用此湯瀉熱以逐飲、理氣以消滿,亦不無可取也。

九、大黃硝石湯

大黃硝石湯,出自《金匱·黃疸病篇》。仲景用治黃疸、腹脹滿、小便色赤而不利、而自汗出的,此爲表和裏實證,當以此湯瀉下濕熱之滯結。
   大黃硝石湯由大黃、黃柏、硝石、梔子四藥所組成。不難看出,它是調胃承氣湯的加減方。據尤在涇注:“腹滿小便不利而赤爲裏實,自汗出爲表和。大黃、硝石亦下熱去實之法,視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也。”餘在臨床治黃疸而大便閉、小便黃赤而短、腹脹滿而汗出者,則不用茵陳蒿湯而用此方,一次頓服,每多有效。

十、大黃牡丹皮湯

大黃牡丹皮揚,見於《金匱·瘡瘍腸癰浸淫瘡病篇》 。它能治療腸癰的少腹腫痞疼痛、小便自調、時時發熱、汗出複惡寒、舌苔黃厚而脈弦緊有力。
   大黃牡丹皮湯由大黃、牡丹皮;桃仁、冬瓜仁、芒硝五藥組成。方用大黃,芒硝瀉熱破結,使膿毒從大便排出,桃仁、冬瓜仁排膿逐瘀,以利血分之滯;又配牡丹皮涼血清熱,消炎解痛。此方有膿則下膿,無膿則下血,故勿論膿成與否,皆可使用。
   徐××,男,44歲。因作痔瘡手術,後又用藥灌腸,因而引發左小腹(結腸部位)有一索狀物,上抵脅胃,脹疼不堪,腹痛下利,帶有粘液與爛肉樣糞便,每日排瀉五、六次,而又排瀉不爽;飲食減少,體疲無力。脈弦而滑,舌絳苔黃。
   辨證:腸有癰膿,與濕熱之邪膠結而腐蝕血氣,成爲“腸癰”證類。
   治法。排膿瀉熱、疏肝利濕。
   處方:大黃12  桃仁12 丹皮10  冬瓜仁30   生苡米 30敗醬草l0 青陳皮各6 柴胡12

此方連服三劑,瀉下穢物甚多,面小腹之疼脹以及上抵脅胃之痛勢,均大有減輕。

轉方改用桂枝茯苓丸,另加大黃、海藻、貝母、柴胡等藥。服後則大便越瀉而穢物反越少,終於治癒。計服藥二十餘貼雲。

★十一、三一承氣湯
三一承氣湯,見於劉河間的《傷寒直格》 。他說:“活人書,大承氣最緊,小承氣次之,調胃承氣又次之。而緩下急下,善開發而難鬱結,可通用者,大承氣湯最爲妙也。故今加甘草,名曰三一承氣湯,通治三承氣湯,於效甚速,而無加害也。
三一承氣湯,治大承氣證腹滿實痛,調胃證譫語下利,小承氣證內熱不便。故治傷寒、雜病、蓄熱內甚、燥實堅燥而皆有效。然成無已認爲:本方寄緩、峻于一方之中,非仲景之意,用之亦恐有失。可參考。
★十二、黃龍湯
    黃龍湯,見於陶華的《傷寒六書》。用治裏實而正虛,如自利清水,色純青、譫語,腹痛拒按、口舌幹操、身熱、神倦、或大便秘、腹滿硬痛,神昏肢厥、循衣撮空、舌苔焦黃或焦黑、脈虛。
    黃龍湯由大黃、芒硝、枳實、厚樸、甘草、當歸、人參、桔梗、生薑、大棗所組成。方中用枳樸硝黃的大承氣湯瀉熱通便,蕩滌腸胃實熱積滯,急下以存正氣;人參、當歸雙補氣血,甘草扶養胃氣;桔梗開肺以通便;姜棗和中以調榮衛,並監硝黃之峻。以成攻補兼施之治。
    何秀山說:“此方爲失下證,循衣撮空,神昏肢厥,虛極熱盛,不下必死者立法。故用大承氣湯急下以存陰,又用參、歸、草、棗氣血雙補以扶正。此爲氣血兩虧,邪正合治之良方。”

★十三、增液承氣湯
增液承氣湯,是吳瑭《溫病條辨》 的藥方。它能治療陽明溫熱之邪凝結胃腸,燥屎不下,陰液匱竭,正虛邪實,邪無出路的病證。
    增液承氣湯由玄參、麥冬、細生地、大黃、芒硝所組成。方中的玄參、麥冬、生地叫增液湯,能滋陰增液,潤腸通便,又配合芒硝、大黃的軟堅瀉結、泄熱通便,合成增液以扶正、承氣以逐邪的作用。
    孫×× ,女,67歲。右側面頰連及顳顬(nieru)作痛,痛的很重,有時哭叫之聲聞於四鄰。痛急則以手摑其頰,亦無濟於痛。因掣及牙齒疼痛,拔掉的牙齒幾乎殆盡。血壓爲190l20 毫米汞柱。兩寸脈弦,關則滑大,舌紅無苔。問其大便,則稱幹躁難解,小便則黃赤而短。
    辨證:胃燥津虧,而肝膽鬱火上走膽胃兩經而爲疼痛。然燥熱非下不去,胃陰非滋不復,而佐以平肝之品,則庶能有濟。
   處方:玄參30  生地12  麥冬30  大黃6  元明粉(無水硫酸鈉、無水芒硝)6(後下) 丹皮10 白芍10  甘草6

服藥兩劑,瀉下黑色幹便數塊,而疼痛見緩,夜間得睡。轉方減去芒硝,加羚羊角粉1(沖服)、石決明30、夏枯草10。從此,疼痛不發,而血壓已逐漸下降而接近正常。

以上列舉了承氣湯類治療陽明胃實之輕重不同的方劑,以及後世醫家在承氣湯基礎上的發展。雖不能概括無餘,若能一隅則三反,則可觸類而旁通。

創作者介紹

中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

CMRS 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()