中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

一、小柴胡湯證治
柴胡湯類，指的是以小柴胡湯爲代表的一組方劑。柴胡湯是治療少陽病的主方，它以口苦、咽幹、目眩的少陽腑證和耳聾、目赤、頭疼痛、胸脅苦滿的少陽經證爲治療物件。

邪客少陽之經，正邪相爭在於脅下，脅下屬于表裏之夾界，而側于太陽、陽明兩經之間。邪氣進而入陰則惡寒，正氣勝邪出於陽則發熱。由於邪有進退，正有勝負，故病人時而發熱，時而惡寒，寒來熱往，熱來寒往，寒熱交替出現，即爲往來寒熱。它既不同於太陽病的發熱惡寒，也不同于陽明的但熱不寒，臨證之時，務須分清。
    少陽屬膽，而連於肝，性喜疏泄，而惡抑鬱，故少陽爲病，可出現胸脅苦滿，默默不欲飲食等氣鬱之證。膽氣內鬱，若化火而迫膽汁上滋，則見口苦，火熱傷津，則見咽幹，風木爲病，則見目眩等證，而作爲少陽病的提綱證。太陽脈浮，陽明脈大，而少陽則脈弦，其舌苔則以白滑之象爲准。
    考《傷寒論》以柴胡名方的共有六方：即小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡桂枝湯，柴胡桂枝幹姜湯。
    以上六個柴胡湯，應以小柴胡湯爲基礎，因此，瞭解柴胡湯類的加減諸方，必須先從瞭解小柴胡湯的組方意義開始，才有綱舉目張的作用。小柴胡湯由柴胡、黃苓、半夏、生薑、甘草、人參、大棗七藥組成。方中柴胡、黃苓兩味苦藥以清少陽之熱，柴胡解經熱，黃苓清腑熱，這是治療的功效之一。然少陽以疏泄爲常，以抑鬱爲病，用柴胡、黃苓不但能解少陽之熱，更能疏解少陽之氣鬱，這也是柴胡的另一功效。據《神農本草經》記載：柴胡治“腸胃中給氣，飲食積聚”等病，說明它可促進六腑的新陳代謝，有消積化食的作用，因而也就能推動少陽的樞機而和表調裏的功效。柴胡一藥而有三用，足見其在本方中作用的重要，故小柴胡湯以柴胡名方。
    半夏、生薑這兩味藥都是辛溫之品，能開能降，善於和胃治嘔，又能外疏風寒，內消痰飲。因少陽膽病，以喜嘔爲多見，故以二藥治嘔健胃用意良深。人參、甘草、大棗這三味藥都屬甘溫之品，用以扶正祛邪，以助柴苓之治，更能預先實脾，以杜少陽之傳，實有“治未病”的意義。由此可見，小柴胡湯的七味藥物以和解少陽之邪爲主，而又旁治脾胃，和中扶正爲輔。清解邪熱，而又培護正氣，不通過汗、吐、下的方法，而達到祛邪的目的，故叫做和解之法。

此方的劑量，柴胡應大於人參、甘草一倍以上，方能發揮治療作用。若誤將人參、甘草的用量大於或等於柴胡，則達不到和解少陽邪熱的目的。因此，用本方時務須注意劑量的比例。
    小柴胡湯的治療範圍頗廣，其中值得注意的是，其退燒解熱的功效尤著。宋朝的《蘇沈良方》已發現它在這方面的作用見長，並進而將它的適應證歸納爲四點：一是治往來寒熱，二是治潮熱，三是治身熱，四是治傷寒差後更發熱。驗之臨床，此說實不可忽視。《傷寒論》對小柴胡湯的臨床應用，有“但見一證便是，不必悉具”的原則。個人認爲“一證”，和“不必悉具”應對照來著，著重在於“不必悉具”。如嘔而發熱，或脅下痞硬，或往來寒熱，只要見到少陽主證，使人確信不疑，便當與柴胡湯，不必待其證候全見。臨床使用本方，當以此爲准。
    如曾治某女工，29歲。患頑固性嘔吐，已三年未愈。每於食後即嘔吐，嘔吐物味極酸苦而挾痰涎。右脅脹滿，胃脘作痛，唯二便尚調。月經前後參差不定，經行則心胸煩滿而小腹脹痛。脈沈弦而滑，舌苔白滑。
    辨證：此證爲肝膽氣郁，氣鬱而疏泄不利則生痰飲，使胃氣失於和降，故嘔吐痰涎而味帶酸苦。至於舌脈之診，也都反映少陽氣鬱不琉之候。
    治法：疏利肝膽、清化痰熱。
    處方：柴胡12克黃芩10克半夏、生薑各1O克黨參、炙甘草各6克竹茹、橘皮各12克  香附、郁金各10克

此方共服六劑而嘔吐全瘳，其後也未再復發。
《傷寒論》中以柴胡名方的方劑及後世在此基礎上衍化派生出來的一些方劑，都可以看成是小柴胡湯的加減方，以下則分述各方的證治：

二、小柴胡湯的加減證治

（一）柴胡加桂枝湯
本方治少陽病兼見頭痛、發熱、脈浮等太陽表證，爲小柴胡湯減去人參之礙表，加桂枝微發其汗而成。又能治少陽證兼有心悸、氣上沖之證。
    張××，女，59歲。患風濕性心臟病。初冬感胃，發熱惡寒，頭痛無汗，胸脅發滿，心悸。時覺有氣上沖於喉，此時則更覺煩悸不安，脈結。
    辨證：少陽不和，複感風寒，且挾沖氣上逆。

治法：兩解少陽、太陽，兼平沖氣。
處方：用小柴胡與桂枝湯合方。
服三劑則諸證得安。

（二）柴胡加芍藥湯
   本方治少陽病兼見腹中痛，且有拘攣之感，按其腹肌而如條索狀，此乃因肝脾不和、血脈拘攣所致。爲小柴胡湯減去苦寒之黃芩，加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成。又能治療婦女氣血不和的月經不調與痛經等證。
   郝××，學生，女，22 歲，肝氣素鬱，經常胸脅發滿，胃脘作痛，月經來潮時，則小腹拘攣作痛，脈弦細且直，舌苔薄白。
   辨證：肝氣鬱結、血脈不和。肝氣鬱則疏泄不利而胸脅發滿、胃脘作痛，血脈不和則痛經而小腹拘攣。
   治法：疏肝和血止痛。
   處方：柴胡12  赤白芍各6克  甘草6克黨參6克生薑10克  半夏10克

當歸尾10 澤蘭6 克
連服六劑，諸證即愈。

（三）柴胡桂技湯

本方爲小柴胡湯與桂枝湯的合方。治外有表證而見“肢節煩疼”,內有少陽氣鬱而見“心下支結”。故在小柴胡湯中加桂枝、芍藥，使其外和營衛、內調氣血，而病可愈。根據《傷寒論》的治療精神，余用本方治療下述三種病症每可取效。
1、治早期肝硬化：肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經及絡，而出現腹脹，脅痛如刺，面色黧黑，脈來沈弦，舌質紫暗，邊有瘀斑等證。化驗室檢查，見白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚濁度指數升高。臨末診斷爲早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補，另加鼇甲、牡蠣、紅花、茜草、土鼈蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥，有較好的效果。
2、治關節炎兼肝氣鬱：風濕性關節炎患者，有肢節煩疼，同時又因挾有肝氣而胸脅苦滿，或者脅背作痛等證，用柴胡桂枝湯療效滿意。
3、治肝氣竄：肝氣竄是民間土語而未見醫藉記載。其證是自覺有一股氣流在周身竄動，或上或下、或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發脹之感，此時患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打嗝，隨之則其證得以緩解。此病多屬現代醫學所謂的神經官能症一類，以老年婦女爲多見。初遇此證，使用逍遙散、柴胡疏肝散一類，效果都不理想。後想出柴胡桂枝湯法，可兩調營衛氣血，而能獨切病情，試之果然有效。至今已治癒數人。
（四）柴胡去半夏加括萎根湯
    本方爲小柴胡湯去半夏，並增益人參劑量，並加幹花粉而成。治少陽病兼胃中津液耗傷而見口渴欲飲、舌紅苔薄黃等證。臨床使用，每于小柴胡湯中去半夏、生薑之燥，加幹花粉以及麥冬、沙參等以滋津養液，若其人津氣兩傷，口渴爲甚，則宜加重方中人參的劑量，本方亦治“糖尿病”辨證屬少陽不和、胃熱津傷者。
（五）柴胡加茯苓湯
    本方爲小柴胡湯去黃芩加茯苓而成。治少陽三焦不利，水邪內停爲患，證見小便不利、心下悸動不安，脈弦、舌苔水滑並具有少陽病主證者。故于小柴胡湯內去苦寒之黃芩以傷陽，可加茯苓、澤瀉以利小便，使水邪去則愈。此方若再加白術，亦治小便不利、大便作瀉、口渴、心煩等證。

由此可見，口渴一證，有津少和津聚之分，應從小便利與不利，舌苔薄黃與舌苔水滑上加以區分鑒別。

（六）柴陷合方
    本方由小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成。治少陽不和兼見胸熱心煩、大便不暢，脈數而滑等證。又能治痰氣火熱交鬱的胸痛，心下痛等證。服藥後大便每多挾有黃涎，爲病去之征。
    楊××，男，25歲。因奮勇救火，吸入亞硝酸鹽類的氣體而中毒。證見胸滿憋氣，心下疼痛，口苦，時時泛惡，大便已五日未行。脈弦滑，舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭並輸氧氣搶救。
    辨證：證爲肝之氣機不利，痰氣交郁於上、中二焦，故胸滿及心下疼痛，少陽火鬱，是以口苦而又時時作嘔，大便五日未行，則六腑之氣不得通順，是以舌苔黃膩而不退。

治法：疏解肝膽氣鬱，兼利痰火之結。
處方：柴胡12 克  黃芩10克  半夏1O克  黃連10克   糖瓜萎50克   炙甘草6克     黨參6克  枳實6克
服藥後，大便得下，排出枯液物較多，隨之心胸頓覺爽快，口苦乃減，嘔吐得除。在中西醫配合治療下，終於轉危爲安。
（七）柴胡姜味湯
    本方爲小柴胡湯減人參、大棗、生薑，加幹薑、五味子而成。治少陽不和兼寒飲束肺，肺氣不溫，津液不布而致咳嗽，舌苔白潤，脈弦而緩之證。此方與柴陷合方相較，一治痰熱，一治寒飲，兩相對照則前後呼應。
( 八）大柴胡湯
   本方由小柴胡湯減人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。治膽、胃熱實，氣機受阻，疏泄不利而見大便秘結，胃脘疼痛，急不可待，且嘔吐不止，口苦爲甚，鬱鬱微煩，兩脅脹痛，脈弦有力，舌首黃膩等證。故不用參、草之補，而加大黃、權實、芍藥之瀉，以兩解少陽、陽明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石症、急性胰腺炎、急性闌尾炎以及其他急腹症而辨證屬少陽不和、陽明熱實者，每可取效，已被中西醫所公認。
   趙××，女，13 歲。患鼻衄不止，大便秘結，胸脅發滿，口苦多嘔，脈弦滑，舌苔黃。曾服龍膽瀉肝湯不效。

辨證，肝胃火盛，迫血上行。
治法：瀉肝胃之火，涼血而止衄。
處方：柴胡10克   黃芩6克大黃6克   白芍12克   丹皮12克   枳實6克          生牡蠣12克玄參12 克
服一劑後，大便通通，鼻衄未發，照方又服一劑而廖。

李××，女，20 歲。產後20天，因與鄰人爭吵，氣惱之餘而發病。證見精神失常．－或寫人摔物，或嗔目握拳，但不付諸行動。口中念念有詞，時或叫唱，煩躁不寐，七晝夜目不交睫，而精神不疲。西醫治用“冬眠靈”等藥，未能取效。患者兩目發直，躁動不安，其家屬稱已數日不解大便，惡露亦停。脈弦滑有力，舌絳而苔黃膩。

辨證：氣火交鬱，兼有瘀滯，肝胃皆實之證。

治法：舒肝瀉胃，活血化瘀

處方：柴胡12克大黃10克枳殼10克丹皮12克桃仁12克赤芍10克山梔10克    菖蒲1O克郁金10克香附10克半夏10克竹茹10克生薑12克  陳皮10克

僅服一劑，則瀉下粘膩黑色的糞便甚多。當夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。痞而神志恢復，惡君亦下，從此病癒。
（九）柴胡加硝湯
    本方由小柴胡湯劑量的一半，另加芒硝而成。治少陽不和兼有胃中燥熱而見傍晚發潮熱，兩脅不適，口苦心煩等證。故用本方和解少陽兼以調和胃中燥熱，然瀉下之力爲緩，不及大柴胡湯之峻。所用芒硝，在藥煎好去滓後，于藥湯內化開，再煮一、二沸，下火後服用。
（十）柴胡桂枝幹姜湯
   本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生薑，加幹姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發麻，脈弦而緩，舌淡苔白等證。故用本方和解少陽兼治脾寒。與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明，可見少陽爲病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。余在臨床上用本方治療慢性肝炎，肝膽餘熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口幹者，往往有效。若糖尿病而見少陽病證的，本方亦極合拍。
    劉××，男，35歲。患肝炎住某傳染病醫院。突出的症狀是腹脹殊甚，尤以午後爲重，坐臥不安，無法可解，遂延餘會診。切其脈弦緩而軟，視其舌質淡嫩而苔白滑。問其大便情況，則每日兩、三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。
辨證：肝病及脾，中氣虛寒，故大便雖溏，而腹反脹。此病單純治肝、洽脾則無效。
治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。
處方：柴胡10克黃岑6克灸甘草6克桂枝6克幹薑6克花粉12克牡蠣12克
連服五劑而腹脹痊愈，大便亦轉正常。後用調肝和胃之藥而善後。
（十一）柴胡加龍骨牡蠣湯
    本方由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽不和、氣火交鬱。心神被擾、神不潛藏而見胸滿而驚，譫語、心煩，小便不利等證。故用本方開鬱泄熱、鎮驚安神。臨床對小兒舞蹈病、精神分裂症、癲痛等，凡見上述證候者，使用本方往往有效。惟方中鉛丹有毒，用時劑量宜小，不宜久服，且當以紗布包裹紮緊入煎，以保證安全。
    一男孩，患小兒舞蹈症，久治不愈。肢體躁動不安，夜間少寐而煩，脈來弦滑，舌苔黃膩。
   辨證：肝膽氣火交迸而陽氣不潛。
   處方：柴胡加龍骨牡蠣湯原方。
   服藥三劑後，煩躁得安，病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵落，再進三劑而康復。
   以上極括介紹了柴胡湯類的加減證治。除主方小柴胡湯外，雖又列舉十多方，仍爲舉一反三而設，不能盡全。其中也參以個人臨床經驗，如以下四個附方的內容則多爲個人的體會，故與《傷寒論》所載也不盡全合。

●（十二）柴胡解毒湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加菌陳、土茯苓，風尾草、草河車而成。治肝膽濕熱日久成毒，蘊鬱不解而見肝區疼痛，厭油喜素，多嘔，體疲少力，小便黃短，舌苔厚膩等證。肝功化驗則以單項轉胺酶增高爲多見。證爲濕熱內蘊，所以辨證的關健在於舌苔膩與小便黃短。本方是我床多年所總結出的經驗之方，可疏肝利膽、清熱解毒、利尿滲濕，用於上述證候，療效頗爲顯著。
●（十三）三石解毒湯
    本方由柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴胡解毒湯證爲重，大有痹鬱不開之勢，除見上述肝炎證候外，其人還見面色焦黑，或者面帶油垢，雖患肝病，然體重非但不減，且有所增，背臂時發酸麻脹痛，舌苔厚膩，且服藥難於褪落，脈弦緩等證。故用本方清熱解毒，降轉胺酶，退舌苔。關於這個方子，還有一段醫話可述。1977年，我在某地開門辦學時，曾診一名慢性肝炎患者，見其舌苔厚膩，小便黃短，遂予柴胡解毒湯，似成竹在胸，料其必效。豈知服藥六劑，諸證未減，從苔依舊。轉予方中增入芳香化濁之品，仍無濟於事，竟幾易其方，幾經失敗。閱《溫病條辨》治暑溫的三石湯，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛涼以清熱透邪，芳香以敗毒化濁，對濕熱膠結，熱重於濕者頗爲適宜，且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒湯與三石湯合方化裁，患者僅服藥三劑，膩苔即退，而諸證也減。此即三石解毒湯之由來。可見書不可不讀，而病也不可不看，讀書與診病相結合，才會有所提高與發展。
●（十四）柴胡茵陳蒿湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、大黃、梔子而成，治濕熱之邪蘊鬱肝膽，膽液疏泄失常，發爲黃疽，證見一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，體疲不支，脅疼胸滿，不進飲食，小便黃澀，大便秘結，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈來弦滑等，實即現代醫學所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功，對於此證，往往數劑即可收效。但黃疸雖退，而小便黃赤未已，或大便灰白未能變黃，仍不可過早停藥，應以徹底治癒爲限，以免使病情反復而不愈。
●（十五）柴胡鼈甲湯
本方由小柴胡湯減大棗，加鼈甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽不和兼見氣血瘀滯所致脅下痞硬、肝脾腫大等證。故去大棗之壅塞，而加活血化瘀、軟堅消痞之藥。對兼有低熱不退者，于方中減去人參、生薑、半夏也每能收效。

王××，男，32歲。患慢性肝炎，證見肝脾腫大，心煩口渴，夜不成寐，腹脹而大便乾燥。脈弦細而數，舌質紅絳而無苔。

辨證：陰虛陽亢，血脈瘀滯，故口渴、心煩而寐差。脈弦細數，舌紅絳，亦爲陰虛之確征。
處方，柴胡6克鼈甲15克牡蠣15克丹皮10克赤芍10克花粉10克

麥冬10克生地10克紅花6克茜草6 克
以此方加減進退，約服六十餘劑，病情逐漸好轉，終於治癒。
●  ( 十六）柴白湯
   本方由小柴胡湯減半夏、生薑，加生石膏，知母、粳米而成。治療少陽不和兼陽明熱盛而見大熱、大煩、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黃，口中乾燥等證。對“三陽合病”而以煩熱、口渴爲甚的，當屬首選之方。
   秦××，男，30歲。因患高燒就診。患者體退持續在39.6℃－40℃，西醫檢查：心肺正常，肝脾未觸及，肥達氏反應陰性，未找到瘧原蟲，用過多種抗菌素及解熱藥物無效，轉中醫洽療。
    餘切其脈則弦細而數，問所苦則稱頭痛、周身酸楚、骨節煩痛，伴有寒戰；且口中乾渴，發熱有汗。視其舌，則苔白黃厚膩，咽峽紅腫。
    余問同道胡君曰，此何病耶？曰：此濕溫也。應以何法治之？曰：藿、佩化濁，滑石清熱，杏、苡利濕何如？曰：誠如君言，然濕不但在衛，且已進入氣分，大有化熱之勢，故已彌漫三焦，而有“三陽合病”之象，治當以柴白湯佐．以化濕爲宜，若用香燥之藥，恐反助熱。
    處方：柴胡12克  黃芩10克知母10克生石膏30克板蘭根12克蒼術6克草果6克
水煎一劑，分兩次服，藥後即熱退汗止，從此獲愈。