《傷寒論》所載的寒熱之藥並用方劑,概括起來有柴胡桂枝幹姜湯、梔子幹姜湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯、黃連湯、烏梅丸、麻黃升麻湯、幹薑黃芩黃連人參湯,一共八個方子。而柴胡桂枝幹姜湯已經講過,梔子千姜湯從略,生薑瀉心湯、甘草瀉心湯可以以半夏瀉心湯爲代表。下面分別對各方劑進行簡要敍述。

一、半夏瀉心湯

半夏瀉心湯是寒藥、熱藥雜用的方子。它屬於和解脾胃寒熱之邪的代表方。生薑瀉心湯和甘草瀉心湯都是在它的方藥基礎上加減變化面成。它是治療脾胃之氣失和、心下痞滿而挾有痰飲的一種病證。因其挾有痰飲,故兼有嘔吐之證。如結合臨床觀察,此證當有心下痞滿、嘔吐、腸鳴下利,或大便不調之證。本證的産生,由於脾胃陰陽不和,升降失序,中焦之氣痞塞、寒熱錯雜,痰飲內生之所致。故用半夏瀉心湯苦降辛開、和胃滌痰爲主。
    半夏瀉心湯由半夏、黃岑、黃連、人參、炙甘草,大棗組成。此證氣機升降不利,中焦痞塞,胃氣不降而生熱,故方用芩、連之苦寒以降之,脾氣不升而生寒則腸鳴下利,故用於姜之辛熱以溫之,痰飲擾胃,逆而作嘔,故用半夏降逆和胃以止嘔;脾胃氣弱,不能斡旋上下,故以參,草、棗以補之。本方清上溫下、苦降辛開、寒熱並用,以和脾胃,爲治心下痞的主方。
  【按】心下爲半表半裏部位(在胸之下、腹之上),故其爲病,則用瀉心湯和解爲宜。然小柴胡湯治在肝膽,而瀉心湯則治在脾胃。兩證的氣機皆有出入升降不利的特點,又皆系陰陽的乖戾不和所致,若不用和解而用它法治療,則病不能愈。尤以“心下”位於胸腹之間,乃氣之上下要道,故陰陽交通不利則作痞。痞者塞也,氣滯而不行,非血非水,中實無物,故按之則濡,而但氣痞耳。
   張××,男,36歲。素有飲酒癖好,因病心下痞滿,時發嘔吐,大便不成形,日三四次,多方治療,不見功效。脈弦滑,舌苔白。
    辨證:證爲酒傷脾胃,升降失調,痰從中生。痰飲使胃氣上逆則嘔吐,脾虛氣寒則大便不成形,中氣不和,氣機不利,故作心下病。
    處方:半夏12  幹薑6黃芩6  黃連6黨參9炙甘草9大棗七枚
    服一劑,大便瀉出白色粘涎甚多,嘔吐遂減十分之七;再一劑,再痞與嘔吐俱減,又服兩劑,則病痊愈。

二、附子瀉心湯

附子瀉心湯,是治心下熱痞,而又陽虛不能護表,兼見“惡寒汗出”之證,一般講,發熱容易汗出,而惡寒則不易汗出。今惡寒同時汗出,反映了衛陽不足、溫煦失司的情況。
    衛陽,就是衛外的陽氣,它出於下焦,是腎中陽氣所化生,達於體表,即可“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”。今下焦陽虛,則化生衛陽不足,失去其溫煦和固護肌表的功能,則出現惡寒汗出之證,故名之爲上熱下寒痞。治用附子瀉心湯清熱痞而溫陽氣。
    附子瀉心湯是由大黃、黃連、黃岑、炮附子組成。方中用滾開水漬泡大黃、黃連、黃芩,使其以治氣分之熱痞,附子用水專煎,取其味厚力雄,以專補腎間陽氣之虛。此方雖寒熱並用,然水漬三黃,而專煎附子,則扶陽爲主,而清熱爲兼矣。
   甯鄉學生某,得外感數月,屢治不愈。延診時,自雲:胸滿、上身熱而汗出,腰以下惡風,時夏曆六月,以被圍繞。取視前所服方,皆時俗清利、搔不著癢之品。舌苔淡黃,脈弦。與附子瀉心湯,閱二日復診,雲藥完二劑,疾如失矣。爲疏善後方而歸。
                                           引自《遁園·醫案》

三、黃連湯

黃連湯證是屬於“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣”的病理變化。胸中有熱則嘔吐,胃中有邪氣則腹痛或下利。洽以黃連湯,則寒溫並用、甘苦互施,以調理上下之陰陽,和解其邪。
    黃連湯由黃連、炙甘草、幹姜、桂枝、人參、半夏、大棗所組成。方中用黃連以清胸中之熱,幹姜溫脾胃之寒,桂枝宜通上下之陽氣,半夏降逆止嘔,人參、甘草、大棗益胃安中,使之有利於斡旋上下,而調理寒熱陰陽。
    徐州李××,病嘔吐而大便下痢,日三四行,裏急後重,有紅白粘液。病經一載,各處就醫不愈。因事來京,經友人介紹,讓我爲之診治。脈弦而滑,按之無力,舌紅而苔白。
    辨證:此乃寒熱錯雜之邪,分據脾胃上下,若只治其一,或以寒治熱,或以熱治寒,皆不能奏效。當寒熱並用,應仿黃連湯法。
    處方:黃連9幹薑9  桂枝9半夏9人參6炙甘草6大棗七枚
    前後共服六劑,一載之疾從此而愈。

四、烏梅丸

烏梅丸是治厥陰病的主方。病至厥陰,則陰陽互相進退,以寒熱錯雜之證爲其特點。如“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食”等證。又因寒熱錯雜、上熱下寒,卿可表現爲吐蛔、手足厥冷,叫傲“蛔厥”證,都可用烏梅丸進行治療。
    烏梅丸由烏梅、細辛、千薑、黃連、附子、當歸、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。本方爲洽厥陰寒熱錯雜以及蛔厥證的主方。方用烏梅醋浸以益其陰,以和其陽,有和肝安胃、斂陰止渴、安蛔的作用,附子、幹姜、桂枝溫經扶陽以勝寒;川椒、細辛味辣性溫,能通陽破陰,且能殺蛔蟲,黃連、黃柏苦寒以清熱煩,並伏蛔蟲而治吐,人參補氣以健脾,當歸補血以養肝。諸藥配合,使寒熱邪去,陰陽協調,柔肝溫肺,安蛔斂沖,是爲制方之旨。方中雖寒熱並用,但以溫藥偏多,又得烏梅酸收斂固,因而可治療寒熱滑脫之久利。用米與蜜甘甜之品爲輔料作丸,不但能養胃氣之虛,且可投蛔所好而作爲驅蛔之誘餌。
   甘肅上寨周××,女,36歲。突然發生右上腹部陣發性急劇疼痛,四肢發涼,冷汗津津,而又作嘔。既往有蛔蟲史。檢查:面有“蟲斑”,脈弦而勁,舌絳而苔褐。辨爲厥陰病的“蛔厥”之證。乃按烏梅丸的方藥改爲湯劑,一劑分三次服。共服兩劑,則痛止人安。
    然因口苦甚,仍有嘔吐,問其大便已數日未行。轉用大柴胡腸一枯,服後瀉下大便及蛔蟲多條,從此而得愈。

 

五、麻黃升麻湯
麻黃升麻湯,治療表邪內鬱,氣機不伸,上熱下寒,陰陽不和之證。因其陽邪內陷,郁而不達,故使原來浮數之脈一變而爲沈遲。切其下部尺脈而又不至,是乃氣機受阻,而脈道不利所致。氣機既阻,則陰陽氣不相順接,故手足爲之厥冷。若內陷之陽邪淫於上,則上熱而爲咽喉不利與吐膿血之證,陽郁於上,不能主持於下,故證又見泄利不止。此證陰陽上下並受其病,而虛實寒熱亦複混淆不清,故治其陰則必傷其陽,若補其虛,則又礙其邪。因而屬於難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治,外宣陽鬱之邪,內滋肺胃之陰,既清上而又溫下,務便陰陽自和則病癒。
     麻黃升麻湯由麻黃、升麻、當歸、知母、黃芩、葳蕤(weirui)、芍藥、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白術、幹薑組成。方中用麻黃、升麻的劑量較大,用以宣發陷下陽鬱之邪,用黃芩、石膏以清肺胃之邪熱,桂枝、幹姜通陽溫中以祛寒,當歸、芍藥養血以和陰;知母、天冬、葳蕤滋陰降火以和陽;甘草、茯苓、白術不僅能健脾益氣而止利,且能安胃和中而交通上下。此方匯合補瀉寒熱之品而成方,使其相助而不相悖。雖用藥多至十四味,但不是雜亂無章,爲治療寒熱錯雜之證,寓有精當的意義。
     李夢如子,曾二次患喉痰,一次患溏瀉,治之愈。今複患寒熱病,曆十餘日不退,邀餘診。切脈未竟,已下利二次,頭痛、腹痛、骨節痛,喉頭盡白而腐,吐膿樣痰夾血,六脈浮、中兩按皆無,重按亦微緩,不能辨其至數,口揭需水,小便少,兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方,且不明其理。連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯皆不愜意,複擬幹薑黃岑黃連人參湯,終覺未妥;又改擬小柴胡湯加減,以求穩妥。繼因雨阻,寓李宅附近,然沈思不得寐,複訊李父;病人曾出汗幾次?曰:始終無汗。曾服下劑否?曰:曾服瀉鹽三次,而至水瀉頻作,脈忽變陰。餘曰:得之矣。此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動,素有喉疾,是下虛上熱體質。新患太陽傷寒而誤下之,表邪不退,外熱內陷,觸動喉病舊疾,故喉間白腐,膿血交並。脾弱濕重之體,複因大下而成水瀉,水走大腸,故小便不利,上焦熱盛,故口渴;表邪未退,故寒熱頭痛、骨節痛各證仍在;閉於內,故四肢厥冷;大下之後,氣血奔集於裏,故陽脈沈弱;水液趨於下部,故陰脈亦閉歇。本方組成有桂枝湯加麻黃,所以解表發汗,有苓、術、幹薑化水利小便,所以止利;用當歸,助其行血通脈,用黃芩、知母、石膏以消炎清熱,兼生津液;用升麻解咽喉之毒,用玉竹(即葳蕤)以祛膿血,用天冬以清痰膿。明日即可照服此方。李終疑有敗征,恐不勝麻、桂之溫,欲加麗參。餘曰:脈沈弱肢冷是陽郁,非陽虛也,加參轉慮掣消炎解毒之肘,不如勿加,經方以不加減爲貴也。後果愈。

引自《陳遜齋醫案》

六、幹薑黃芩黃連人參湯
幹姜黃芩黃連人參湯是治療上熱下寒的寒熱格拒而發生的“食入口即吐”,以及下利爲甚的吐利交作之證。所以用本方清上溫下而兩治寒熱。
    幹姜黃芩黃連人參湯,由幹薑、黃芩、黃連、人參組成。方中用黃芩、黃連以泄上熱,用於姜溫脾以去寒,人參健脾以補虛。本方寒熱並用,苦降辛開,幹薑又可引導芩、連,使熱邪不發生格拒。所以,有的注家認爲,此方也治“火逆”的嘔吐。
    於××,男,29歲。夏月酷熱,貪食寒涼,因而吐瀉交作,但吐多於瀉。且伴有心煩、口苦等證。脈數而滑,舌苔雖黃而潤。
     辨證:爲火熱在上而寒濕在下,且吐利之餘,胃氣焉能不傷。是爲中虛而寒熱相雜之證。
     處方:黃連6黃荃6人參6幹薑3囑另搗生薑汁一盅,兌藥湯中服之。
     一劑即吐止病癒。
    《傷寒論》的寒熱錯雜方劑,是張仲景對方劑學一大創舉。其科學價值很高,我們應當很好地繼承與發揚。以上所講的七個寒熱並用的方子,在治療上雖皆有調和陰陽和解寒熱之邪的作用,但它們又有各自的特點。例如,半夏瀉心湯雖調和陰陽而功在治痞;幹薑,黃芩、黃連、人參湯雖調和陰陽而功在治嘔;烏梅丸調和陰陽而功在治蛔;麻黃升麻湯調和陰陽而功在發汗;附子瀉心湯調和陰陽而功在扶陽止汗。這些均體現出中醫學同中有異,隨證施治的特點。

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中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

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