中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

《傷寒論》的內容，多能理論聯繫實際，理法方藥兼備，形成辨證論治的體系。使人越讀越有味，越用越想用，成爲後世醫學的規範。它對發展中醫學、指導臨床實踐，作出了巨大的責獻。
    《傷寒論》實載113方（佚一方）。其方結給構比較嚴謹，藥眯精煉，配伍有度，煎服得法。比起《內經》13方，有了新的發展。故被後世醫家所推崇，獲有“醫方之祖”的稱號。
    辨證論治是中醫必須遵循的準則。理法方藥的統一，更是取得療效的關鍵。所以，經方運用得當，往往效如桴鼓。

爲了正確運用經方，現談談個人體會―使用經方的關健在於抓住主證，希望得到讀者們的重視，對學習和使用《傷寒論》方有些裨益。

一、    什麽是主證，爲什麽要先抓主證

《傷寒論》總結了六經辨證的規律，並于每一方證中又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證的層次，爲正確地運用辨證論治提供了先決條件。
    臨床辨證，要先抓主證。因爲主證是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解。
    什麽是主證？主證是指決定全局而占主導地位的證候。如以六經的提綱證而言，則有太陽病的脈浮、一頭項強痛而惡寒的主證；陽明之爲病的胃家實的主證；少陽之爲病的口苦咽幹目眩的主證；太陰之爲病的腹滿而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛的主證；少陰之爲病的脈微細、但欲寐的主證；厥陰之爲病的消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔的主證。如以方證而言，則有以發熱汗出惡風爲主的桂枝湯主證；以惡寒無汗、身痛氣喘爲主的麻黃湯主證；以口苦喜嘔、脅痛胸滿、往來寒熱爲主的小柴胡湯主證；以煩渴、汗出、高熱、脈大爲主的白虎湯主證；以不大便、腹滿痛、潮熱譫語爲主的大承氣湯主證；以吐利腹滿、飲食不振、自利益甚爲主的理中湯主證；以四肢厥冷、下利清穀、脈微細爲主的四逆湯主證；以消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔爲主的烏梅丸主證。
   六經方證的主證，是辨證的關鍵，反映了疾病的基本規律，是最可靠的臨床依據，因此，我們對主證要一抓到底，抓而不放，才有實際應用的價值。只有先抓主證，才符合辨證的思維方法，才能進一步認清兼證和變證，分清辨證的層次，而使辨證的程式井然不紊。

二、抓主證，也要注意兼證

那麽，什麽是兼證？兼證必須在主證的前提下出現，它附於主證而存在，但又補充了主證證候的不足。凡在主證基礎上而見新的證候的，就叫做兼證。舉例而言，如桂枝湯的主證爲發熱、汗出、惡風。若兼見氣喘，或者兼見項背強幾幾等，這便是桂枝湯的兼證。兼證同主證的關係起到了互相爲用、相得益彰的效果。但是必須指出，如果屬於六經提綱證的主證，而出現另一經兼證的，則往往屬於合病與並病的範圍，就不能按兼證來看待。如太陽病的提綱證，而又出現胸脅苦滿的時候，則多爲太陽與少陽並病，如果太陽病的脈浮身痛和陽明病的心煩、口渴同時出現，則叫“二陽合病”。爲此，我們所說的兼證，並不是合病與並病，兩者必須分開而不能相混。兼證還有一個特點，就是它和主證有著千絲萬縷的聯繫，是自然形成的證候，所以它離不開本經發病的範圍。如桂枝湯兼證的喘和項背的強幾幾，都和中風表不解有關。因此，它和合病、並病的實質不同。
    爲此，如果我們只知抓主證，而對兼證不顧，就不能做到隨證應變，也不能隨著兼證的出現，制訂有效的治法。我認爲主證和兼證是並行而不悖的關係。主證反映病之常，兼證則反映病之變。做到知常達變，方足以盡辨證之能事。

三、變證的形成及其臨床意義
主證和兼證，都隨六經方證而出現。它們在痞機上比較一致，分歧並不太大。其來龍去脈也較清楚，所以有規律可循。至於變證則不然。它不受六經爲病範圍所約束，而以獨特地靈活多變的姿態出現。它包括了傷寒以外的許多雜病。那麽，什麽是變證呢2 變證指太陽病或者少陽病，由於醫生誤治，使原有的主證已罷，而變生它證，不能以正證名之，就叫變證。
    《傷寒論》約有三分之一的內容是論“變證”的。變證是被醫生治壞的病。例如太陽病，在治療上沒有發汗，而誤用了或吐、或下、或火的各種治法，由子治療的差錯，使原來的表證不復存在，而新的變證從此油然而生。變證在臨床確有其事，對它的論述，也是十分必要的。但我反復地思考，感到《傷寒論》記載的誤治“變證”，有的（不是全部）是著者借用它來講另一個病的，因而未必都實有其事。例如：《傷寒論》的63條至70條的內容（指趙本條文號碼），是圍繞五臟病的虛實寒熱加以辨證的，是屬於著者精心安排的。不可能是臨床誤治的巧合。所以，對誤治的“變證”也要一分爲二。真的也有，造作的也有，不能絕對化。如果我體會不差的話，那麽，就應把誤治的著眼點放在辨變證的上頭，不必拘於誤治的形式和過程。如能這樣去看，就跳出了誤治的框框，自有海闊天空，鳥瞰全局之快，也就自然不再盯著汗、吐、下條文不放，做“守株待兔”那樣的傻事了。爲此，對於變證，宜從辨證的前提出發，抓辨證的大方向，以達到在傷寒中論雜病的目的。

四、夾雜證形成的特點

什麽是夾雜證呢？這必須從兩種情況進行敍述，才能暢達其義。
    1、疾病的發生發展比較複雜，往往涉及到許多方面的因素，應當考慮很多的問題。傷寒也是如此，尤其是它與雜病的關係很密切。不知道這一點，就體會不了《傷寒論》辨證論治的地位。所以，對疾病不能孤立地、片面地去認識。比如《傷寒論》的夾雜證，除小建中湯和炙甘草湯治挾虛證外，還有夾飲氣的小青龍湯證，夾宿食的大承氣湯證，夾裏寒的桂枝人參湯證，挾上熱而下寒的黃連湯證等等，不勝枚舉。
    2、疾病的發生、發展，由於人體的體質不同，如體質的強弱、臟腑的厚薄、性別的男女、年齡的老幼，居住的南北等等差異，決定了感邪雖一，發病則殊的現實。所以，不能盡在外感上求原因，還必須從個體差異找根據，這就涉及到夾雜證的實質問題。基於病有夾雜的特點，形成了新病與老病、標病與本病、表病與裏病的交叉出現，使證情的變化比較複雜，在治療上有其差異性。概括而言，《傷寒論》除以六經辨證方法以外，又應分主、兼、變、夾雜四種證候。這就使辨證有了層次，有了先後，提高了對辨證的認識。

五、抓主證，使用經方的治例
《傷寒論》言不虛發，句句皆有實踐根據。我們一定要細緻地抓好主證，有理論，才能在實踐中發揮作用，更好地指導臨床治療。爲了說明抓主證用經方的重要意義，試以個人的臨床治例說明如下。
（一）小承氣湯證
    甘肅張××，男，小學教員。自述身體太虛，來求補藥。曾服人參健脾、十全大補等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動，不欲飲食，強食則腹中脹痛不支，大便秘結而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。

  辨證：此非虛證，乃大實而有羸候也。由於胃家實熱內滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈，腑氣不利，則腹脹痛不欲食，氣結於裏，壯火食氣，是以四肢無力。夫土氣太過則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。
   處方：厚樸15克  枳實10克  大黃10克
   服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負，而腹脹頭暈均無。

（二）吳茱萸湯證
丁××，男，53 歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹爲甚，飲食減少，食後則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無力，舌苔水。
辨證：爲厥陰寒證。厥陰寒邪則多動水，是以頭目眩暈而吐涎沫也。《傷寒論》於378條有“幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”是矣。
處方：吳茱萸12克生薑15克黨參1O克桂枝6克厚樸12克
服此方獲顯效後，又加減變化共服六劑而安。

（三）芍藥甘草湯證
賈××，男，63 歲。症狀是左腿肚子經常轉筋，發作時聚起一包，腿疼不能伸直。同時，患側的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛准忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。
辨證：血陰不滋，筋脈絀急而腳攣急。
處方：白芍24克  炙甘草12克
連服四劑，而病不發。

（四）黃連阿膠湯證
    陳××，女，25歲，未婚。患月經淋漓不止，已有幾個月，面色萎黃，疲乏無力。父母憂之，請爲診治。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢紜紜，反增疲倦。索其前服之方，率爲溫補澀血之品。六脈滑數，舌色紅，舌尖尤甚。

辨證：心火上炎，無水以制，故心煩而難寐，因陽亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經，而月經淋瀝不止。夫心火上炎，實由腎水之不升。故水火不濟、心腎不交爲本證之關鍵。
    處方：黃連10 黃芩6克  白芍10克  阿膠10克  雞子黃二枚
    共服五劑，月經方止，夜間得睡，心煩不發，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。
     趙××，男，49歲。因患肝炎病來京治療。患者口腔乾涸，舌體極硬而卷伸不利，言語受到障礙。其脈沈弦，舌紅絳而苔薄黃。
    初診辨爲肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無效。
    復診：證屬陰虛津少，似無可疑，繼投白虎加人參湯，然服藥數劑，毫無功效可言，使人困惑不解。
    三診：詳細問其飲食起居情況，知夜問睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之後則口乾涸更爲嚴重。餘聆其言，結合心煩失眠與舌紅絳的特點進行了分析，方知此證爲心火上炎、腎水不能上濟的病證。不清其火，則徒勞無功。乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌乾涸頓釋。

（五）柴胡加龍骨牡蠣湯證
    尹××，男，32 歲。餘受驚恐而患病。症狀爲頭暈、失眠、睡則囈語頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，並時發癲癇。望其人神情呆滯，面色青，舌質紅、苔白而幹，脈沈弦。
    辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽爲病，汗出不惡寒、大便不爽，證又兼陽明瀚熱之象。此病得于驚恐之余，而時發癲癇，又與肝膽之氣失和有關。《傷寒論》說：“胸滿煩驚……譫語、一身盡重、不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”與此證極爲合拍。
   處方：柴胡10克龍骨1O克  牡蠣10克生薑10克黃芩10克桂枝6克半夏10克  生大黃6克  鉛丹4克（布包）茯苓10克大棗6枚
   服一劑，囈語不發，胸脅滿去，精神好轉。
    復診：又加竹茹10克，陳皮10克。
   服兩劑而病癒，癲癇隨之亦愈。
  此證因餘抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。

（六）豬苓湯證
    崔××，女，35歲。因產後腹瀉，誤認是脾虛，曾服不少補藥，而病不愈。其脈沈而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。
    初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服後不見效。復診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽之後，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證。《傷寒論》第319條雲：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。驗之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗爲合拍。
    處方：豬苓10克  茯苓10克澤瀉1O克   阿膠10克（烊化）
    此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸症皆除。由上述治案可見，抓不住主證，則治療無功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經波折，才能抓住。
    要做到抓主證，第一要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達到抓住主證的目的。第二要熟讀《傷寒論》原文，反復誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時才能得心應手。由此可見，“抓主證”是辨證的最高水準。我認爲，抓住主證，治好了病，也就發展了《傷寒論》的治療範圍，擴大了經方使用，使人增長了才智。就能繼承和發揚祖國醫學遺産，爲人類健康做出更大貢獻。