《傷寒論》的內容,多能理論聯繫實際,理法方藥兼備,形成辨證論治的體系。使人越讀越有味,越用越想用,成爲後世醫學的規範。它對發展中醫學、指導臨床實踐,作出了巨大的責獻。
    《傷寒論》實載113方(佚一方)。其方結給構比較嚴謹,藥眯精煉,配伍有度,煎服得法。比起《內經》13方,有了新的發展。故被後世醫家所推崇,獲有“醫方之祖”的稱號。
    辨證論治是中醫必須遵循的準則。理法方藥的統一,更是取得療效的關鍵。所以,經方運用得當,往往效如桴鼓。

爲了正確運用經方,現談談個人體會―使用經方的關健在於抓住主證,希望得到讀者們的重視,對學習和使用《傷寒論》方有些裨益。

 

一、    什麽是主證,爲什麽要先抓主證

《傷寒論》總結了六經辨證的規律,並于每一方證中又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證的層次,爲正確地運用辨證論治提供了先決條件。
    臨床辨證,要先抓主證。因爲主證是綱,綱舉而目張,兼證、變證、夾雜證等,也就迎刃而解。
    什麽是主證?主證是指決定全局而占主導地位的證候。如以六經的提綱證而言,則有太陽病的脈浮、一頭項強痛而惡寒的主證;陽明之爲病的胃家實的主證;少陽之爲病的口苦咽幹目眩的主證;太陰之爲病的腹滿而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛的主證;少陰之爲病的脈微細、但欲寐的主證;厥陰之爲病的消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食,食則吐蛔的主證。如以方證而言,則有以發熱汗出惡風爲主的桂枝湯主證;以惡寒無汗、身痛氣喘爲主的麻黃湯主證;以口苦喜嘔、脅痛胸滿、往來寒熱爲主的小柴胡湯主證;以煩渴、汗出、高熱、脈大爲主的白虎湯主證;以不大便、腹滿痛、潮熱譫語爲主的大承氣湯主證;以吐利腹滿、飲食不振、自利益甚爲主的理中湯主證;以四肢厥冷、下利清穀、脈微細爲主的四逆湯主證;以消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔爲主的烏梅丸主證。
   六經方證的主證,是辨證的關鍵,反映了疾病的基本規律,是最可靠的臨床依據,因此,我們對主證要一抓到底,抓而不放,才有實際應用的價值。只有先抓主證,才符合辨證的思維方法,才能進一步認清兼證和變證,分清辨證的層次,而使辨證的程式井然不紊。

二、抓主證,也要注意兼證

那麽,什麽是兼證?兼證必須在主證的前提下出現,它附於主證而存在,但又補充了主證證候的不足。凡在主證基礎上而見新的證候的,就叫做兼證。舉例而言,如桂枝湯的主證爲發熱、汗出、惡風。若兼見氣喘,或者兼見項背強幾幾等,這便是桂枝湯的兼證。兼證同主證的關係起到了互相爲用、相得益彰的效果。但是必須指出,如果屬於六經提綱證的主證,而出現另一經兼證的,則往往屬於合病與並病的範圍,就不能按兼證來看待。如太陽病的提綱證,而又出現胸脅苦滿的時候,則多爲太陽與少陽並病,如果太陽病的脈浮身痛和陽明病的心煩、口渴同時出現,則叫“二陽合病”。爲此,我們所說的兼證,並不是合病與並病,兩者必須分開而不能相混。兼證還有一個特點,就是它和主證有著千絲萬縷的聯繫,是自然形成的證候,所以它離不開本經發病的範圍。如桂枝湯兼證的喘和項背的強幾幾,都和中風表不解有關。因此,它和合病、並病的實質不同。
    爲此,如果我們只知抓主證,而對兼證不顧,就不能做到隨證應變,也不能隨著兼證的出現,制訂有效的治法。我認爲主證和兼證是並行而不悖的關係。主證反映病之常,兼證則反映病之變。做到知常達變,方足以盡辨證之能事。

三、變證的形成及其臨床意義
主證和兼證,都隨六經方證而出現。它們在痞機上比較一致,分歧並不太大。其來龍去脈也較清楚,所以有規律可循。至於變證則不然。它不受六經爲病範圍所約束,而以獨特地靈活多變的姿態出現。它包括了傷寒以外的許多雜病。那麽,什麽是變證呢2 變證指太陽病或者少陽病,由於醫生誤治,使原有的主證已罷,而變生它證,不能以正證名之,就叫變證。
    《傷寒論》約有三分之一的內容是論“變證”的。變證是被醫生治壞的病。例如太陽病,在治療上沒有發汗,而誤用了或吐、或下、或火的各種治法,由子治療的差錯,使原來的表證不復存在,而新的變證從此油然而生。變證在臨床確有其事,對它的論述,也是十分必要的。但我反復地思考,感到《傷寒論》記載的誤治“變證”,有的(不是全部)是著者借用它來講另一個病的,因而未必都實有其事。例如:《傷寒論》的63條至70條的內容(指趙本條文號碼),是圍繞五臟病的虛實寒熱加以辨證的,是屬於著者精心安排的。不可能是臨床誤治的巧合。所以,對誤治的“變證”也要一分爲二。真的也有,造作的也有,不能絕對化。如果我體會不差的話,那麽,就應把誤治的著眼點放在辨變證的上頭,不必拘於誤治的形式和過程。如能這樣去看,就跳出了誤治的框框,自有海闊天空,鳥瞰全局之快,也就自然不再盯著汗、吐、下條文不放,做“守株待兔”那樣的傻事了。爲此,對於變證,宜從辨證的前提出發,抓辨證的大方向,以達到在傷寒中論雜病的目的。

 

四、夾雜證形成的特點

什麽是夾雜證呢?這必須從兩種情況進行敍述,才能暢達其義。
    1、疾病的發生發展比較複雜,往往涉及到許多方面的因素,應當考慮很多的問題。傷寒也是如此,尤其是它與雜病的關係很密切。不知道這一點,就體會不了《傷寒論》辨證論治的地位。所以,對疾病不能孤立地、片面地去認識。比如《傷寒論》的夾雜證,除小建中湯和炙甘草湯治挾虛證外,還有夾飲氣的小青龍湯證,夾宿食的大承氣湯證,夾裏寒的桂枝人參湯證,挾上熱而下寒的黃連湯證等等,不勝枚舉。
    2、疾病的發生、發展,由於人體的體質不同,如體質的強弱、臟腑的厚薄、性別的男女、年齡的老幼,居住的南北等等差異,決定了感邪雖一,發病則殊的現實。所以,不能盡在外感上求原因,還必須從個體差異找根據,這就涉及到夾雜證的實質問題。基於病有夾雜的特點,形成了新病與老病、標病與本病、表病與裏病的交叉出現,使證情的變化比較複雜,在治療上有其差異性。概括而言,《傷寒論》除以六經辨證方法以外,又應分主、兼、變、夾雜四種證候。這就使辨證有了層次,有了先後,提高了對辨證的認識。

五、抓主證,使用經方的治例
《傷寒論》言不虛發,句句皆有實踐根據。我們一定要細緻地抓好主證,有理論,才能在實踐中發揮作用,更好地指導臨床治療。爲了說明抓主證用經方的重要意義,試以個人的臨床治例說明如下。
(一)小承氣湯證
    甘肅張××,男,小學教員。自述身體太虛,來求補藥。曾服人參健脾、十全大補等丸藥,病不愈而體虛更甚。自覺頭暈少神,四肢倦怠不欲勞動,不欲飲食,強食則腹中脹痛不支,大便秘結而小便黃赤。切其脈滑而有力,舌苔黃膩。

  辨證:此非虛證,乃大實而有羸候也。由於胃家實熱內滯,而使胃氣不順,燥熱上熏,則頭目眩暈,腑氣不利,則腹脹痛不欲食,氣結於裏,壯火食氣,是以四肢無力。夫土氣太過則成敦阜,必以瀉藥平之而方能愈也。
   處方:厚樸15  枳實10  大黃10
   服藥一劑,大便瀉三次,周身頓感輕爽,如釋重負,而腹脹頭暈均

(二)吳茱萸湯證
丁××,男,53 歲。主訴胸脅苦滿,胃脘痞脹爲甚,飲食減少,食後則胃脹更甚,口中多涎,嘔吐涎沫,而頭昏眩不爽,脈弦緩無力,舌苔水。
辨證:爲厥陰寒證。厥陰寒邪則多動水,是以頭目眩暈而吐涎沫也。《傷寒論》於378條有“幹嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”是矣。
處方:吳茱萸12生薑15黨參1O克桂枝6厚樸12
服此方獲顯效後,又加減變化共服六劑而安。

(三)芍藥甘草湯證
賈××,男,63 歲。症狀是左腿肚子經常轉筋,發作時聚起一包,腿疼不能伸直。同時,患側的大腳趾也向足心處抽搐,疼痛准忍。切其脈弦,視其舌紅而少苔。
辨證:血陰不滋,筋脈絀急而腳攣急。
處方:白芍24  炙甘草12
連服四劑,而病不發。

(四)黃連阿膠湯證
    陳××,女,25歲,未婚。患月經淋漓不止,已有幾個月,面色萎黃,疲乏無力。父母憂之,請爲診治。心煩難寐,偶爾得睡,則又亂夢紜紜,反增疲倦。索其前服之方,率爲溫補澀血之品。六脈滑數,舌色紅,舌尖尤甚。

辨證:心火上炎,無水以制,故心煩而難寐,因陽亢而不能入陰也。心主血脈,心火盛則血不歸經,而月經淋瀝不止。夫心火上炎,實由腎水之不升。故水火不濟、心腎不交爲本證之關鍵。
    處方:黃連10 黃芩6  白芍10  阿膠10  雞子黃二枚
    共服五劑,月經方止,夜間得睡,心煩不發,飲食增加,其病得愈,取得了出人意料的療效。
     趙××,男,49歲。因患肝炎病來京治療。患者口腔乾涸,舌體極硬而卷伸不利,言語受到障礙。其脈沈弦,舌紅絳而苔薄黃。
    初診辨爲肺胃陰虛,津液不滋所致,用葉氏益胃湯而無效。
    復診:證屬陰虛津少,似無可疑,繼投白虎加人參湯,然服藥數劑,毫無功效可言,使人困惑不解。
    三診:詳細問其飲食起居情況,知夜問睡眠不佳,而心煩至甚,且失眠之後則口乾涸更爲嚴重。餘聆其言,結合心煩失眠與舌紅絳的特點進行了分析,方知此證爲心火上炎、腎水不能上濟的病證。不清其火,則徒勞無功。乃改用黃連阿膠湯。服三劑,夜即得睡,而口舌乾涸頓釋。

 

(五)柴胡加龍骨牡蠣湯證
    尹××,男,32 歲。餘受驚恐而患病。症狀爲頭暈、失眠、睡則囈語頻作,胸脅苦滿,自汗而大便不爽,並時發癲癇。望其人神情呆滯,面色青,舌質紅、苔白而幹,脈沈弦。
    辨證:頭暈、胸滿、脈弦,證屬少陽爲病,汗出不惡寒、大便不爽,證又兼陽明瀚熱之象。此病得于驚恐之余,而時發癲癇,又與肝膽之氣失和有關。《傷寒論》說:“胸滿煩驚……譫語、一身盡重、不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”與此證極爲合拍。
   處方:柴胡10龍骨1O  牡蠣10生薑10黃芩10桂枝6半夏10  生大黃6  鉛丹4(布包)茯苓10大棗6
   服一劑,囈語不發,胸脅滿去,精神好轉。
    復診:又加竹茹10,陳皮10
   服兩劑而病癒,癲癇隨之亦愈。
  此證因餘抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證,選用了柴胡加龍骨牡蠣湯,因而取得了療效。

(六)豬苓湯證
    崔××,女,35歲。因產後腹瀉,誤認是脾虛,曾服不少補藥,而病不愈。其脈沈而略滑,舌絳、苔薄黃,下利而口渴。
    初診:作厥陰下利治之,投白頭翁湯,服後不見效。復診:自述睡眠不佳,咳嗽而下肢浮腫,尿黃而不利。聆聽之後,思之良久,恍然而悟,此乃豬苓湯證。《傷寒論》第319條雲:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之”。驗之此證,小便不利,大便下利,肢腫而少寐,與豬苓湯主證頗爲合拍。
    處方:豬苓10  茯苓10澤瀉1O   阿膠10(烊化)
    此方連服五劑,小便通暢,腹瀉隨止,而諸症皆除。由上述治案可見,抓不住主證,則治療無功,抓住了主證,則效如桴鼓。然抓主證亦非容易,往往要幾經波折,才能抓住。
    要做到抓主證,第一要明傷寒之理,理明則能辨證論治,從而達到抓住主證的目的。第二要熟讀《傷寒論》原文,反復誦讀,能夠把主證記熟,在臨床時才能得心應手。由此可見,“抓主證”是辨證的最高水準。我認爲,抓住主證,治好了病,也就發展了《傷寒論》的治療範圍,擴大了經方使用,使人增長了才智。就能繼承和發揚祖國醫學遺産,爲人類健康做出更大貢獻。

創作者介紹

中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

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