四逆湯類是以四逆湯爲代表的加減方類。它包括了四逆加人參湯,通脈四逆湯,通脈四逆加豬膽汁湯,白通湯,白通加豬膽汁湯,幹姜附子湯,茯苓四逆腸,附子湯八個方劑而言。

一、四逆湯

四逆湯是治少陰病陽虛寒化證的。少陰病的陽氣爲一身陽氣之總司。陽氣有腐熟水穀,蒸化輸布水液的作用。少陰陽虛,不能腐熟水穀,不能氣化津液,因而或見下利清穀,或致寒飲停聚於膈上,使人幹嘔欲吐而又無物吐出,陽虛不達四末,故手足發涼,甚則出現四肢厥逆等證。《傷寒論》281條說:“少陰之爲病,脈微細,但欲寐也”。所以,少陰病人往往出現精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲寐”之證。夫六經爲病,惟少陰病證最難辨。仲景所述少陰病的脈微細,但欲寐,小便數而白,背惡寒.四肢厥冷等證,此皆人之易知而易辨。其所准者是,雖有惡寒,甚者反不覺寒,或但喜厚衣近火,問之則不言怕寒,殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者,實即“但欲寐”之漸,稍不留心,也極易造成誤診、漏診,故臨床切不可疏忽大意。
     四逆湯由生附子、幹薑、炙甘草組成。方中的生附子溫少陰以回陽,幹姜溫中以散寒,炙甘草和中補虛,三藥配伍,共奏回陽救逆之功。因其可治四肢厥逆,故名之以四逆湯。四肢厥逆,乃因真陽衰微,陰邪勢盛,陽氣不充於四肢,陰陽不相順接而致。
    羅××,男,50歲。夏日天熱,汗出頗多,自覺躁熱而渴。夜又行房,口渴更甚。乃瓢飲涼水甚多。未幾,覺小腹窘痛,陰莖也向裏抽縮,手足發涼。自覺病情嚴重,乃邀餘診。切其脈沈而弱,視其舌淡嫩而苔白。此乃少陰陽虛而複受陰寒之重證。
   處方:附子12幹薑1O  炙甘草10  小荷香6草澄茄6
   服一劑則痛止而病安。

二、四逆加人參湯

四逆湯治陽虛陰盛而見惡寒、脈微、下利爲甚之證。若因下利津液內竭,無物可下,而下利自止的,則以四逆加人參湯治療爲宜。四逆加人參湯由炙甘草、生附子、幹薑、人參四藥組成。方用四逆湯補陽虛以勝陰寒,加人參生津益氣,以補下後之虛。正如魏荔彤所雲:“于溫中之中,佐以補虛生津之品,凡病後亡血津枯者,皆可用也,不止霍亂,不止傷寒吐下後也”。
   曹德裕男婦,二月初病傷寒八九日,請羅治之,脈得沈細而微,四肢逆冷,自利腹痛,目不欲閉,兩手常抱腋下,昏嗜臥,口舌乾燥。乃曰:前醫留白虎加人參場一帖可服否?羅日:白虎雖雲治口燥舌幹,若執此一句亦未然。今此證不可用白虎者有三:《傷寒論》雲:立夏以前,處暑以後,不可妄用,一也;太陽證,無汗而渴者,不可用,二也,況病人陰證悉具,其時春氣尚寒,不可用,三也。仲景雲,下利清穀,急當救裏,宜四逆湯。遂以四逆湯五兩,加人參一兩,生薑十余片,連須蔥白九莖,水五大盞,同煎至三盞,去渣分三服,一日服之,至夜利止,手足溫,翌日大汗而解。繼以理中湯數服而愈。
                                            引自《名醫類案》

 

1962年,我曾就《傷寒論》中的理論和實踐的有關問題,拜訪過山西省中醫研究所所長李漢卿先生,李老認爲在臨床用四逆湯時,不論是否“亡血”,都應以加人參爲好。因人參大補元氣而能加強四逆湯的治療功效,所以,比單純用四逆湯爲優。謹錄其說以供參考。

三、通脈四逆湯
通脈四逆湯,治少陰病陽虛寒證,不利清穀,手足厥逆,脈微欲絕等證。由於陰寒內盛,而拒陽於外,又可出現裏寒外熱的身反不惡寒,面色赤的“格陽”、“戴陽”證。凡少陰陰證,人皆可識,及至反常,則易混淆診斷。《傷寒六書》說:“如身不發熱,手足厥冷,好靜沈默,不渴,泄利腹痛,脈沈細,人共知爲陰證矣。至於發熱面赤,煩躁不安,揭去衣被,飲冷脈大,人皆不識,認爲陽證,誤投寒藥,死者多矣。必須憑脈下藥至爲切當,不問浮沈大小,但指下無力,按至筋骨全無者,必有伏陰,不可與涼藥,脈雖洪大,按之無力者,重按全無,便是陰證”。以脈辨陰陽證之真僞,其說大可借鑒。
    通脈四逆湯的藥物與四逆湯相同,惟劑量則比四逆湯爲大。如生附子用大者一枚,幹薑的劑量也增加了一倍。另外通脈四逆湯還附有加減之法,如“面色赤者,加蔥九莖;腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩;嘔者,加生薑二兩;咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩;利止脈不出者,去桔梗加人參二兩”。從其加減之法,可見本證之“面色赤”,則應加蔥白,而“脈微欲絕”,則又應加人參。方中雖未涉及,據理而推,亦所必然矣。
    徐國楨傷寒六七日,身熱目赤,索水到前,置而不飲,異常大躁,將門牖大啓,身臥地上,展轉不快,更求入井。一醫洶洶急以承氣與服。餘診其脈洪大無倫,重按無力。餘曰:陽欲暴脫,外顯假熱,內有真寒,以薑附投之,尚恐不能勝回陽之任,況敢以純陰之藥,重劫其陽乎?觀其得水不欲咽,情已大露。豈水尚不能咽,而反可咽大黃、芒硝乎?天氣懊熱,必有大雨,此證頃刻一身大汗,不可救矣。於是以附子、幹姜各五錢,人參三錢,甘草二錢,煎成冷服。服後寒戰嘎齒有聲,以重棉和頭複之,縮手不肯與診,陽微之狀始著,再與前藥一劑,微汗熱退而安。
                                                      引自《寓意草》

 

四、通脈四逆加豬膽汁湯
通脈四逆加豬膽汁湯,治療“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕”的陰陽兩虛之證。此證原爲少陰寒證,因吐利交作不止,最後反體液大傷,而至吐無可吐而自止,下無可下而自斷,津液匱乏之情,已一目了然。故單用通脈四逆湯,則達不到既扶陽而又滋液之目的。仲景於此時巧妙地在原方加上豬膽汁半合,于扶陽之中,而加入沃陰增液之品,妙在以有情之物,不假造作而直補人之體液,故能藥後即效,而遠非草木之藥所能及。吳人駒說:“汗出而厥,陽微欲絕,而四肢拘急,全然不解,又兼無血以柔其筋,脈微欲絕,固爲陽之欲亡,亦兼陰氣虧損,故用通脈四逆以回陽,而加豬膽汁以益陰,庶幾將絕之陰,不致爲陽藥所劫奪也”。吳氏之說,不但說出了“亡血,之治,又說出了“將絕之陰,不致爲陽藥所劫奪”的兩層意義。
     據友人談,程門雪先生治因食蟹爲病而吐利交作,以致足脛筋脈拘急不伸者,先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。凡有豬膽汁者,則多可獲救。如一時無膽汁而服通脈四逆湯者,則療效很不理想。由此看來,豬膽汁這味藥是決不能缺少的。如果沒有豬膽汁,亦可用羊膽汁代替使用。

五、白通湯
白通湯治療少陰病下利,脈微而沈伏之證。此證乃是寒邪直中少陰,陰盛抑陽,以致陽氣既不能固其內,又不能通於脈,而處於既虛且抑的狀態,而比一般寒證爲甚。故以白通湯扶陽破陰。
    白通湯由蔥白、生附子、幹薑組成。方中幹薑、附子溫經回陽以散寒,蔥白辛滑性熱,能通陽氣破陰寒,用於溫陽劑中,可疏通被郁之陽氣,故名曰“白通湯”。
    錢璜說:“蓋白通湯,即四逆湯,而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之急,和薑附,面調護中州。蔥則辛滑行氣,可以通行陽氣,而解散寒邪,二者相較,一緩一速,故其治也頗有緩急之殊也”。

林×× , 60歲。因食冷物病瀉,每日四五次。腹中冷痛幽幽,脈沈而伏,極不易辨,而手足亦厥冷。先給四逆湯方,服後腹痛似少減,而脈仍如故,瀉亦未止。因思仲景有“少陰病,下利,白通湯主之”之說,想正爲此證而設。

處方:附子15  幹薑1  蔥白5
服一劑,即脈起手溫,再服一劑,則瀉止而病癒。

徐水縣某女,患“雷諾氏病”,十指青紫,冷痛如冰,前醫用當歸四逆湯等效不顯。切其脈極沈,而舌質亦淡。

處方:附子10,幹薑6,蔥白4莖。
服一劑而手指冷痛見緩,又服一劑而痛見止。然咽喉因之腫疼,因此不敢再用白通湯以治指端冷痛。因而停藥。對該方遠期療效,尚待觀察。

六、白通加豬膽汁湯
白通加豬膽汁湯治療服白通湯後,不但未奏效,反見下利不止,厥逆無脈,幹嘔而煩等證。這種現象一方面說明陰寒太盛,對大熱之藥拒而不受,並更加激發寒邪而變本加厲,另一方面也說明下利之後,不僅陽氣受傷,而且陰液也耗損。白通湯只能扶陽不能育陰,陰不復則脈不出,陰不斂陽,虛熱浮於上,故幹嘔而煩。基於上述兩個原因,本證的治療就不是單純的溫熱回陽劑所能勝任,而應于白通湯中加入人尿和豬膽汁,扶陽中且育陰,用苦鹹寒反佐,使同氣相求,引陽藥直入陰中。
    白通加豬膽汁湯,即白通湯加人尿、豬膽汁。人尿(一般用童便)咸寒益陰,豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱。兩藥皆取之有情之品,既能續已竭之陰、滋將涸之液,又能借其性寒反佐,引陽藥直入陰分,使陰陽不發生格拒,這就是“甚者從之”治法的具休運用。
    必須注意的是,服白通加豬膽汁湯以後,若脈從無到有,從弱到強,說明正氣逐漸恢復,陰邪逐漸消退,爲向愈之象,即“脈續者生”;若脈暴然而出,或見浮散而大,或見急促無根,則是無根之陽暴脫的徵象,預後多不良,因而仲景說:“脈暴出者死”。
     喻嘉言曾說:“寒中少陰,行其嚴令,埋沒真陽,肌膚凍裂無汗,而喪神守,急用附子、幹薑,加蔥白以散寒,加豬膽汁,引入陰分,然恐爲藥力不勝,熨蔥灼艾,外內協攻,乃足破其堅凝,少緩須臾,必無及矣,此一難也。若其人真陽素擾,腠理素疏,陰盛於內。必逼其陽亡於外,魄汗淋滴,脊項強硬,用附子、幹薑、豬膽汁,即不可加蔥及熨灼,恐助其散,令氣隨汗脫,而陽無由內返也。宜撲止其汗,陡進前藥,隨加固護腠理,不爾,恐其陽複越,此二難也。用附子、幹姜以勝陰複陽者,取飛騎突入重圍,搴旗樹幟,使既散之陽望而爭趨頃之複合耳。不知此義者,加增藥味,和合成湯,反牽制其雄入之勢,必至迂緩無功,此三難也”。喻氏“溫補不可少緩”之說,頗能道出治陰寒病的關鍵,實有參考價值。

七、幹姜附子湯
幹姜附子湯,治療太陽病,下之後,複發汗,而使表裏陽氣受傷,陽氣傷則陰氣盛。陽主晝,陰主夜,也就是白天陽氣旺盛,夜晚陰氣旺盛。此證在自晝陽旺之時,因陽能與陰邪相爭,故“晝日煩躁不得眠”;入夜陰盛,陽虛無力與陰邪交爭,故“夜而安靜”。陽虛陰盛,病入三陰,故不見少陽病的喜嘔,陽明病的口渴,以及太陽病的頭痛、脈浮等表證。脈見沈微:脈沈主裏,微主陽虛。此證是“脈沈微,身無大熱”而見微熱,反映了陽虛陰盛,格陽於外。證情危重,當急救回陽,用幹姜附子湯。
    幹姜附子湯用幹薑、附子大辛大熱之劑,以複脾腎之陽。附子生用,取其力更猛。與四逆湯比較,本方不用甘草之戀緩,有利於使薑附迅速發揮消陰回陽的作用。此方要求煎湯一次頓服,使藥力集中,收效更快。
    本方治療陰寒盛的陰躁證有效。所謂陰躁證,每見手足厥冷、脈沈微,坐立不安,而四膠躁動爲甚。此證如不急溫,則有亡陽的危險。然煩爲陽,躁爲陰,如見但躁不煩,則爲有陰無陽的反映,有陰無陽,人豈能生耶?此證爲“晝日煩躁不得麟,夜而安靜”,是煩、躁同時並在,陽尚能與陰爭,故病雖重但不主死。


八、茯苓四逆湯
    茯苓四逆湯,治療由於汗、下誤施,而使陰陽俱虛,水火陰陽不能互相交濟,以致陽不得陰則煩,陰不得陽則躁。本證的煩躁不分晝夜,故與陽虛陰盛的幹姜附子湯證有別,也不同于陰虛陽亢的煩躁證。治療用獲等四逆湯,扶陽兼以救陰,凡陽虛而陰液不繼者,多取此法。
    茯苓四逆湯由茯苓、人參、生附子、炙甘草,幹薑組成。方中用四逆湯以扶足少陰之陽,用人參、獲荃以扶手少陰之陰,陰陽雙補,則水火既濟,陰陽相交,而病可愈矣。

段××,素體衰弱,形體消瘦,患病一年餘,久治不愈。證見兩目欲脫,煩躁欲死,以頭沖牆,高聲呼煩。家屬訴初起微煩頭痛,屢經診治,因其煩躁,均用寒涼清熱之劑,多劑無效,病反增劇。面色青黑,精神極憊,氣喘不足以息,急汗如油而涼,四肢厥逆,脈沈細欲絕。擬方如下:茯苓一兩,高麗參一兩,炮附子一兩,炮幹薑一兩,甘草一兩。急煎服之。服後煩躁自止,後減其量,繼服十餘劑而愈.
                                引自《中醫雜誌》 1965 年第1

九、附子湯
附子湯是治療少陰病,得之一二日,不發熱而見背部惡寒等證的。背爲陽之府,背部惡寒是陽氣衰,陰氣盛的徵象。寒邪入裏,病發于陰,陽虛而陰盛,故口不渴,而“口中和”。四肢爲諸陽之本,陽虛不達四肢,所以手足發涼。陽虛陰盛,寒邪凝滯,故見身疼,骨節疼痛。
   太陽傷寒,見發熱、惡寒,無汗、身疼、骨節疼痛,脈必浮,屬麻黃湯證;若見無熱、手足寒、身疼、骨節疼痛,脈不浮而沈,則屬少陰陽虛寒證。治療可先用炙法通陽,然後以附子湯溫陽益氣,固本培元。
   附子湯由炮附子、茯苓、人參、白術,芍藥組成。方中用附子溫腎以扶真陽之本,用人參大補元氣,獲冬、白術配附子可溫化寒濕之凝滯,又可佐人參健脾益氣。芍藥斂陰和血,既可緩身痛,又可制溫熱不傷陰。本方脾腎雙補,先天後天兼顧,爲扶陽固本的代表方。

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