一、桂枝湯的適應證

桂枝湯是治療太陽中風的主方。太陽中風,是指風邪外襲以後,在太陽病的提綱脈證上,又出現發熱、汗出、惡風、脈緩等脈證的就叫做太陽中風證。所以,它和近代醫學“腦血管意外”的中風不同。風爲陽邪,犯表襲衛,衛陽與風邪相搏,故先見發熱。並且,發熱的出現既迅速而又突出,它與以惡寒爲突比的太陽傷寒證的臨床表現有所不同。衛陽被風邪所傷,失去了衛護肌表,管理汗孔開閤的作用,再加上風邪的不斷疏泄,迫使營陰不能內守,因而可出現“自汗出”的證候。但是中風的汗出,並不是汗多而連綿不斷,而僅是皮膚潮潤,以手捫之可知有汗爲辨。汗出則更使肌腠疏鬆不固,衛氣隨之也泄。反映在脈象上即是緩脈。張仲景在第12條對此證作了很形象的描述和很好的說明:脈“陽浮而陰弱”,即指浮取有餘,重按不足的浮而緩弱的脈象。“翕翕發熱”、“浙浙惡風”、“嗇嗇惡寒”,形容象多著衣服那樣的發熱:象冷水淋在身上一樣的怕風,而怕冷又表現出一種畏縮的樣子。同時由於風邪外襲,影響了肺氣的宣發和胃氣的下降;肺氣不利則鼻嗚,胃氣上逆則幹嘔。太陽中風的病理,可概括爲“榮弱衛強”四字。“榮弱”是說榮陰失去衛陽的固護而外泄,反映了正氣有不足的一面,“衛強”指風邪犯于衛分,反映了邪氣盛實的一面。總起來看,風邪外襲以致榮衛不和,就是太陽中風證最基本的病理特點。
    太陽病的中風證當用桂枝湯治療,但桂枝湯卻不僅限於治太陽中風證。如本屬太陽傷寒證,經過汗下之後,表邪仍不解,或雖經汗解, 但又複感風寒病在表者,均可以用桂枝湯再行解表。爲什麽不用麻黃湯呢?這是因爲病雖原屬傷寒,但已經汗下,儘管表證仍在,也不宜再用峻汗之法。用桂枝湯可解肌發表,調和榮衛,雖發汗祛邪,但又不損傷正氣。正如第57條說:“傷寒發汗已解,半日許複煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯”。還有一種情況,即有的病人內臟並沒有反映什麽毛病,只是不時的自汗出,或伴以發熱,這是什麽原因呢?這是因爲“衛氣不和”, “衛氣不共榮氣諧和故爾”。也就是說,雖然病人營氣和順,但衛氣不和,不能與營氣密切協作,以致營衛各行其事,衛氣不能外固,營陰不能內守,因而“常自汗出”或“時發熱自汗出而不愈”。這種既非太陽中風,又“髒無他病”的榮衛不和證,也要用桂枝湯在發病之前服藥取汗,使營衛調和則愈。

桂技湯由桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生薑組成。方中桂枝溫通衛陽,配生薑之辛,以解衛分之風邪,芍藥味微苦酸,能斂陰和營,配大棗之甘,可滋養營陰之弱;甘草和中扶虛,佐桂、芍以和陰陽。以上五藥,內含辛、酸、甘等味,由於辛甘化用可以助衛,酸甘化陰可以和營,故桂枝湯有調和營衛的功效。本方服法,要求藥後喝熱稀粥,溫複避風,其目的是使穀氣內充,既可以助桂枝發汗驅除衛分之邪,又可以內資汗源而和營陰之虛。
     柯琴在評價桂枝湯時說:“此爲仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解脫發汗之總方也。凡頭痛發熱,惡風惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經,不論中風、傷寒、雜病,鹹得用此發汗,若妄汗、妄下,而表不解者,仍當用此解肌。如所雲頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴、幹嘔等病,但見一證便是,不必悉具,惟以脈弱自汗爲主耳”。

桂枝湯有雙向調節的作用。它能發汗以止汗,發汗而不傷正,止汗而不留邪。在外它有調和營衛之功,在內則有調和氣血之用。它的特點是以調和中焦脾胃陰陽爲主,故可以調節氣血、營衛等的不和。觀方中五藥,如生薑、大棗、甘草,皆爲廚中調料之品,而有健脾開胃之功;且桂枝芳香而味竄,能促進食欲、又有通陽、理氣之效。此方乃古《 湯液經》 之緒餘,抑爲伊尹之手制歟?
    在《傷寒論》113方中,有桂枝的計41方,以桂枝進行加減的則不下29方。所以在臨床中,桂枝湯的應用機會較多。爲此,我們不但應從理論上進行探討,還必須結合實踐加以印證。現將臨床有關治療醫案附載於下,以供在使用桂枝湯時作參考。

 

二、桂枝湯的臨床應用

一)治療時發熱自汗出
李××,女,53 歲。每夭都有兩、三次發熱汗出之證陣陣發作。病程一年,飲食二便尚可。曾按陰虛發熱治療,服藥20餘劑無效。切其脈緩軟,視其舌淡苔白,遂辨爲營衛不和之證。夫營衛者,陰與陽也。營衛諧和,則營陰來濟衛陽,而熱則不發,衛陽來護營陰,而汗則不出。今昔衛不和,各行其事,兩者不相將,故時發熱而自汗出。

治當調和營衛,和其陰陽,使營衛相依則病癒。爲疏桂枝湯方,服後取微汗而廖。

   二十年前,我攜中醫系同學在京西礦區進行臨床實習期間,偶感風寒而患病,證見發熱,並在發熱時伴有周身出汗,於是自覺煩鬱而思涼,然一揭開衣被,則又嗇漸畏惡風寒。鼻流清涕,涓涓不止,周身不適,時或幹嘔,切脈爲浮緩。餘自知爲太陽病之中風證,用桂枝湯原方,如法啜粥取汗而愈。此後,方對《傷寒論》第2條的“太陽病,發熱,汗出、惡風,脈緩”的敘證次第,有所新的認識和體會。

(二)治療蕁麻疹

一男性患者,60歲,患蕁麻疹,搔癢鑽心難耐,數月不愈。切其脈浮面緩,並見汗出惡風之證,視其舌苔則白潤。
    辨證:證屬風邪稽留肌腠,營衛失和之“風疹”爲患。

治法:驅風,調和榮衛。
處方:桂枝湯。

藥後啜粥取汗,則癢止疹消,脫皮月盈掬。
(三)冶療汗出偏沮
孫××,男,39 歲。患左半身經常出汗,而右半身則反無汗,界限分明。脈緩而略浮,舌苔薄白。
辨證:《 素問·陰陽應象大論》 曰.“左右者,陰陽之道路也”。此證脈浮而級,爲虛風在經,榮衛不調,左右氣血不和,以致陰陽乖戾而爲病。
治法:解肌發汗,調和陰陽、調諧氣血.
處方:桂枝湯。
服後啜粥取微汗,從此其病獲愈。

 

三、桂枝湯的加減應用

桂枝湯的加減應用,僅從《傷寒論》記載著,可分加味桂枝湯、減味桂枝湯和加減桂枝湯三類,茲分述如下:

(一)   加味桂枝湯
1、桂枝加桂湯。

本方由桂枝湯重用桂枝而成。治療火劫迫汗,針處被寒,核起而赤,必發奔豚。氣從少腹上沖於心等證。
   崔××,女,50 歲。患病頗奇,自覺有一股氣從內踝沿陰股上竄,行至小腹則脹,抵心胸則氣短心悸,頭出冷汗,少頃氣下行,則諸證隨減,每日發作兩三次。甚爲恐怖。其人面色青黃不澤,舌質淡嫩,苔白而潤,脈弦數,按之無力。

辨證:此證中醫名“奔豚”,然如此證者實屬罕見。且奔豚發作,皆因心陽虛於上,坐鎮無權,下焦腎之陰邪得以上沖。今陰來搏陽而與之爭,故脈雖弦數而按之無力。況弦脈屬陰,陰氣上逆是以脈弦,當奔豚氣所過之處,則發脹,憋氣,心悸等證相繼出現,亦勿怪其熱。舌質淡撅,則是心陽之虛。

治法,助心陽,伐陰降沖。
處方:桂枝加桂湯,另服黑錫丹6
共服五劑, 其病即止,不再發作。

 

2、桂枝加芍藥湯:

本方由桂枝湯倍用芍藥而成。在《傷寒論》第279條治太陽病下之後,腹滿時痛之證。餘取其義,用治慢性菌痢有效,錄其案如下.
  王××,男,46歲。病見每日大便作痢,達36次,不成形,且有紅色粘液,兼有裏急後重。其脈沈弦而滑,舌質紅而苔自。西醫診爲慢性菌痢,糞檢有紅、白細胞。病程延續一年而治療無效。
   辨證:肝脾不調,氣血不和,肝木乘脾,脾失運化,則陰陽不得升降,是以腹痛下利而脈弦。此證非寒非熱,介於虛實之間,故補之無功,而寒熱之治亦無效。治法:平肝和脾,調其氣血,則雖不治病而病亦可止。

處方.桂枝加芍藥湯。
共進四劑,大便即逐漸成形而愈。

若本方加大黃叫桂枝加芍藥大黃湯(亦名桂枝加大黃湯),治腹滿疼痛,或下利膿血後重難通等證。而脈弦有力,口不渴者,服之有效。


3、桂枝加葛根湯:

本方由桂枝湯加葛根而成,治中風汗出惡風,反見項背強幾幾等證。它有驅風通經和滋潤經脈的作用。臨床治療冠心病的胸背作痛,離血壓動脈硬化的後腦部疼痛,用之得當均有療效。
   張××,女,26歲。因乘長途汽車,面朝敞窗,疾風沸面,當時殊覺涼爽。抵家後發覺面肌拘緊,口眼歪斜。切脈浮,舌苔白而潤。
   辨證:風中陽明經絡,正如《金匱要略》 所說:“ 在絡脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂” 之證。
   治法:驅陽明經絡之風邪。
   處方:桂桂加葛根湯,另加白附子、全蠍。

服兩劑,汗出邪解,其病遂愈。


4、桂枝加人參湯(簡稱新加湯):

本方由桂枝湯加重芍藥、生薑用量,再加人參而成。治療發汗後身疼痛,脈梵沈遲等證。余在臨床治婦女產後,或行經後,因失血營虛不能充養肢體出現的身體疼痛,脈遲澀無力等證用此方往往獲效效。
   樊××,女,新産之後忽而身痛,服生化湯無效。隨我學習的學員診爲氣血兩虛的身痛,用十全大補湯亦有效而功不捷。切其脈沈緩無力,視其舌則質淡苔薄白。囑改用桂枝湯加人參,三劑而痛止。學員不解其義,餘日:療效在於方中的桂枝、生薑能使人參、芍藥補血氣的作用達於體表,它補而不滯,又可使營衛功能加強,所以療效爲著。


5、桂技加附子湯:

本方即由桂枝湯加附子而成。治療發汗後,汗漏不止,惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸等證。有固陽攝陰止汗等作用。余認爲對老年人陽虛感寒,脈沈而汗出惡風的,用本方加大附子劑量 ,以溫經扶陽,實爲正邪兼顧之計。它與麻黃附子細辛湯證的區別,則是在於汗之有無。如服桂枝加附子湯不瘥,則當急固其本.用四逆湯。


6、桂枝加黃芪湯:

本方由桂枝湯加黃芪而成。仲景用其治療黃疸病脈浮,日久衛虛之證。意在言外,述當具有發熱、汗出的證候在內。然此方在臨床上治療末梢神經炎、手足麻木等證也有療效。


7、桂技加萎根湯:

即桂枝湯加萎根而成、治療由於津液不足,太陽經脈燥急所發生的痙證。證見身體強,幾幾然,脈沈遲者。它與葛根湯對比,有脈浮與脈沈,口渴與不渴之別。


8、桂枝加厚朴、杏子湯:

本方由桂枝湯加厚樸、杏子而成。治療太陽病中風證兼見氣喘。臨床凡見氣喘因外感風寒、脈浮而緩.舌苔白者,均可施用。此證之喘若與麻杏甘石湯證相比,則有寒熱之異,若與麻黃湯證相較,則有虛實之別。

 

(二)減味桂枝湯
桂枝去芍藥湯
   本方治療太陽病,下之後脈促、胸滿之證。臨床用於心臟病伴發胸滿、短氣、咳嗽等證也向樣有致。

 

(三)有加有減桂枝湯(即加減桂枝湯)

1、桂枝去桂加茯苓白術湯:

本方治療服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利之證。余用此方治療“水悸”與 “水痞”。腹診時有腹肌痙攣的有效。昔陳修園于嘉慶戊辰,治吏部謝芝田令親之頭項強痛,身疼心下滿,小便不利,服表藥無汗反煩,六脈洪數。初診疑爲太陽陽明合病,諦思良久,曰:前病在無形之太陽,今病在有形之太陽。但使有形之太陽小便得利,則所有病氣,俱隨無形之經氣而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白術湯遂瘳。

 

2 ,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯:

本方治火劫迫汗,心胸陽虛,促使痰水之邪上迷心竅,發爲驚狂臥起不安等證。余師其說,用治精神分裂症,舌淡苔潤的,試之有教。服藥後,有的病人有作吐的反映,亦不可不知。

 

3、桂枝去芍藥加附子湯:

此方治療太陽病,下之後脈促胸滿,而又有陽虛惡寒等證。余宗其義,治療心胸陽虛,寒邪凝滯的胸痹,亦有療效,今錄治案如下:

王××,男,46 歲。建築工人。多年來胸中發滿,甚或疼痛,遇寒冷氣侯則甚,並伴有咳嗽氣短等證。切其脈沈弦而緩,握其手則涼,詢其小溲則清長,視其舌質淡嫩、苔白略滑。
   辨證:心陽不振,陰霾布於胸中,氣血爲之不利,然亦胸痹之證類也。

治法:溫補心陽,以解寒凝。

處方:桂枝去芍藥加附子湯:
連服六劑,證情逐漸減輕,多年胸中悶痛,從此得以解除。

綜上所述,可見桂枝湯能解肌發汗,又能調和氣血營衛、脾胃陰陽,以及下氣降沖,擴張血脈,緩解痙攣。固其加減之法不勝枚舉,僅列以上數例,以資參考而已。

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中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

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