中研院 - 中醫研究院 Chinese Medicine Research Institute

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而困擾不已，市立中興醫院中醫科主治醫師吳明珠指出，慈禧太后宮廷御方國寶級敷面

苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂技爲主藥的方劑，其中包括苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內。爲使本講內容更爲完備，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自製之方補充了進去。苓桂劑主要是用來治療水氣上沖證的，此病爲常見病和多發病，歷代醫家都比較重視，在臨床治療上也有所發展。水氣上沖證，散見於《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂爲主藥的一類方劑的相應治法。但文中的苓桂諸方證，分列於不同的疾病篇章，缺乏系統歸納和有機聯繫，使人難以掌握全面。爲此，綜合各條有關方證，結合個個臨床體會，將苓桂劑在臨床中的加減運用加以論述，以治療包括太陽病腑證在內的各種有關水氣的疾患。

一、水氣的概念

古人對水氣的概念，認識也頗不一致，有人認爲水氣是水之寒氣，如成無己注水氣上沖時說：“水寒相搏，肺寒氣逆”；也有認爲水氣即水飲，如錢天來注：“水氣，水飲之屬也”。我認爲上述兩種不同的見解，似乎各自說了一半，周爲水與寒、水與飲，往往協同發病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。
   水氣的概念，應是既有水飲，又有寒氣，這樣去理解，則比較恰當。

一、麻黃湯的適應證

麻黃湯是治療太陽傷寒的主方。太陽傷寒，是指寒邪外襲以後，在太陽病提綱證上，又出現身疼、腰痛、骨節疼痛，惡寒，發熱，無汗而喘等證的就叫做太陽傷寒證。所以它和近代醫學的“腸傷寒”不同。寒邪，在六淫邪氣中屬於陰邪，侵犯人體，最易損傷陽氣。人體陽氣被寒邪所傷。失去正常的溫煦作用，所以必見惡寒。太陽傷寒的惡寒，是很嚴重的，即使多穿衣，多蓋被，或者烤火取暖，也常常是不得緩解。寒主凝滯、主痛，又主收引，故除惡寒之外，還見各種疼痛之證。外感寒邪，營衛凝澀不利，皮毛腠理斂縮閉塞，所以身上不出汗。即捫其皮膚灼熱燙手，但無絲毫汗意可言，這在診斷上很有價健。“肺之合皮也，其榮毛也”，皮毛汗孔被寒邪閉鬱，肺氣也就不得宣發，肺氣失宜，則氣逆作喘；若影響到胃氣的和降，還可見到嘔逆。此證無汗而表實，且爲寒邪所傷，使脈緊而有力，故脈浮緊而異於中風之浮緩。桂枝證與麻黃證，均屬太陽病，故脈浮，頭項強痛，而惡風寒是它們的共見證。但桂枝證爲表虛，以汗出、惡風、脈浮緩爲主；麻黃證爲表實，以無汗、惡寒、身疼、脈浮緊爲主，兩者有所不同，不可混淆。

麻黃湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草四味藥組成。麻黃辛溫，可發散風寒，開腠理而發汗，宜肺平喘，桂枝通陽解肌，助麻黃發散風寒，杏仁苦溫利肺，助麻黃宣肺平喘，甘草則調和諸藥而護正。本方爲辛溫發汗之峻劑，但麻黃與甘草的劑量之比，以三比一爲准，如此服之方能奏發汗之效。

二、麻黃湯的臨床應用

一、桂枝湯的適應證

桂枝湯是治療太陽中風的主方。太陽中風，是指風邪外襲以後，在太陽病的提綱脈證上，又出現發熱、汗出、惡風、脈緩等脈證的就叫做太陽中風證。所以，它和近代醫學“腦血管意外”的中風不同。風爲陽邪，犯表襲衛，衛陽與風邪相搏，故先見發熱。並且，發熱的出現既迅速而又突出，它與以惡寒爲突比的太陽傷寒證的臨床表現有所不同。衛陽被風邪所傷，失去了衛護肌表，管理汗孔開閤的作用，再加上風邪的不斷疏泄，迫使營陰不能內守，因而可出現“自汗出”的證候。但是中風的汗出，並不是汗多而連綿不斷，而僅是皮膚潮潤，以手捫之可知有汗爲辨。汗出則更使肌腠疏鬆不固，衛氣隨之也泄。反映在脈象上即是緩脈。張仲景在第12條對此證作了很形象的描述和很好的說明：脈“陽浮而陰弱”，即指浮取有餘，重按不足的浮而緩弱的脈象。“翕翕發熱”、“浙浙惡風”、“嗇嗇惡寒”，形容象多著衣服那樣的發熱：象冷水淋在身上一樣的怕風，而怕冷又表現出一種畏縮的樣子。同時由於風邪外襲，影響了肺氣的宣發和胃氣的下降；肺氣不利則鼻嗚，胃氣上逆則幹嘔。太陽中風的病理，可概括爲“榮弱衛強”四字。“榮弱”是說榮陰失去衛陽的固護而外泄，反映了正氣有不足的一面，“衛強”指風邪犯于衛分，反映了邪氣盛實的一面。總起來看，風邪外襲以致榮衛不和，就是太陽中風證最基本的病理特點。
    太陽病的中風證當用桂枝湯治療，但桂枝湯卻不僅限於治太陽中風證。如本屬太陽傷寒證，經過汗下之後，表邪仍不解，或雖經汗解， 但又複感風寒病在表者，均可以用桂枝湯再行解表。爲什麽不用麻黃湯呢？這是因爲病雖原屬傷寒，但已經汗下，儘管表證仍在，也不宜再用峻汗之法。用桂枝湯可解肌發表，調和榮衛，雖發汗祛邪，但又不損傷正氣。正如第57條說：“傷寒發汗已解，半日許複煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯”。還有一種情況，即有的病人內臟並沒有反映什麽毛病，只是不時的自汗出，或伴以發熱，這是什麽原因呢？這是因爲“衛氣不和”, “衛氣不共榮氣諧和故爾”。也就是說，雖然病人營氣和順，但衛氣不和，不能與營氣密切協作，以致營衛各行其事，衛氣不能外固，營陰不能內守，因而“常自汗出”或“時發熱自汗出而不愈”。這種既非太陽中風，又“髒無他病”的榮衛不和證，也要用桂枝湯在發病之前服藥取汗，使營衛調和則愈。

桂技湯由桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生薑組成。方中桂枝溫通衛陽，配生薑之辛，以解衛分之風邪，芍藥味微苦酸，能斂陰和營，配大棗之甘，可滋養營陰之弱；甘草和中扶虛，佐桂、芍以和陰陽。以上五藥，內含辛、酸、甘等味，由於辛甘化用可以助衛，酸甘化陰可以和營，故桂枝湯有調和營衛的功效。本方服法，要求藥後喝熱稀粥，溫複避風，其目的是使穀氣內充，既可以助桂枝發汗驅除衛分之邪，又可以內資汗源而和營陰之虛。
     柯琴在評價桂枝湯時說：“此爲仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解脫發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不論中風、傷寒、雜病，鹹得用此發汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所雲頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴、幹嘔等病，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱自汗爲主耳”。

研究《傷寒論》 的六經辨證理論是很多的。其以標本中見的理論去指導六經證治的則稱之爲氣化學說。這個學派的代表則有張隱庵、陳修園等人。氣化學說源於《內經》 的運氣學說，經過傷寒家們的移植和發揮，用以說明六經六氣標本圖1 上中下標本中見圖 

圖1 上中下標本中見圖

中見之理，以反映六經爲病的生理病理特點而指導於臨床。爲此，闡述這一學說時，必須先從《素問·六微旨大論》談起。它說： “少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽。太陰之上，濕氣治之，中見陽明。所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也，”由於以上的陰陽六氣標本理論的建立，就爲傷寒學六經氣化學說提供了理論上的根據。圖2 臟腑經絡應天本標中氣圖

六經爲病的提綱證，是《傷寒論》辨證的綱領。六經爲病，各有一條綱領，古人以之比如大將建旗鼓，便士卒望之而知趨，方能壓住陣腳，而能指揮若定。觀張仲景於複雜的疾病中，擇出六經至當的證候，即所以建旗鼓。用以反映疾病的規律，使人知所趨。由是觀之，六經的提綱證，具有十分重要的意義。
   爲了說明六經的提綱證，首先必須弄清六經辨證的物件和範圍。我認爲，六經辨證方法，原是以邪氣傷人而立論的，並非只針對傷寒之一病。
   柯韻伯在《傷寒論翼》 的序言中說：“原夫仲景之六經，爲百病立法，不專爲傷寒一科。傷寒雜病治無二理，鹹歸六經之制節”。柯氏把六經辨證，視爲百病而立，實能先獲張仲景之心，因而也就掃清了只治傷寒一病的俗見，擴大了六經辨證的範圍。簡而言之，這部書包括了兩類疾患：一類是急性熱病的傷寒，二類則是慢性疾患的雜病。兩者發病雖異，而醫理則通，都不能離開六經之制節。所以本書的內容是以六經辨證爲宗旨。

六經本身是由臟腑經絡所組成的六個系統，它們屬於物質範疇，故有自身的運動規律，以反映生理和病理的變化。辮證的方法，就是按照六經的客觀規律去分析疾病，去認識疾病，務使主客觀統一起來，就達到辨證之目的。
   然而，辨證一定要言之有物，絲毫不能離開物質的存在，六經絕非空洞的名詞遊戲，它既有受邪之體，又有所病之因。有能有所，以見證由體生，證由體定之理。因爲辨證之法是從六經之體而求證，由於六經之體各異，故每經的證候特點也就隨之不同。這就爲辨證時創造了有利條件。但也應該看到，六經所反映的證候，又有共同規律可循，這是因爲證侯的産生，決定於六經的陰陽對立變化的規律。所以，陽與陰對立，有陽證也就必有陰證，表與裏對立，如有表證也就必有裏證，寒與熱對立，若有寒證也就必有熱證．虛與實對立，故有虛證也就必有實證。這種相對而生的八個證候，它們既是疾病中的陰陽矛盾産物，又是疾病對立的統一。因爲它們不超出相對而生的陰陽、表裏、寒熱、虛實的發病規律，古人就叫做“八綱”辨證。

原文：漢唐中醫

1. 不信中醫的人，一開始吃中藥就要求第二天就好了，這種人就是不信中醫。

2. 對醫師有疑慮的人。

3. 自以為是的人，又要吃西藥又要吃中藥的人。

4. 懂一點簡單中藥 , 對醫師處方指指點點的人。

《傷寒論》的文章結構，是以條文形式組成，據趙開美複刻的宋本《傷寒論》 ，有398 條之多。傷寒論，既然用條文以表達辨證論治，因此，學習《傷寒論》的基本要求之一就是理解條文和條文之間相互聯繫的意義。
    應該看到《傷寒論》398條，是一個有機的整體，在條文之間，無論或顯或隱，或前或後，彼此之何都有聯繫。作者在寫法上，充分發揮了虛實反正，含蓄吐納，對比互明，言簡義永的文法和佈局，從而把辨證論治方法表達無遺。

爲此，學習《傷寒論》先要領會條文的排列組合意義，要在每一內容中，看出作者的佈局和寫作目的，能學到條文以外的東西，要與作者的思想共鳴，才能體會出書中的精神實質。
    基於上述要求，試將《傷寒論》398條的相互關係，按六經範圍加以論述，以爲學習《傷寒論》提供參考。

上 編

辨 太 陽 病 脈 證 并 治

　 　 太 陽 之 為 病 ， 脈 浮 ， 頭 項 強 痛 而 惡 寒 。

　 　 太 陽 病 ， 發 熱 汗 出 ， 惡 風 脈 緩 者 ， 名 為 中 風 。

　 　 太 陽 病 ， 或 已 發 熱 ， 或 未 發 熱 ， 必 惡 寒 ， 體 痛 ，嘔 逆 ， 脈 陰 陽 俱 緊 者 ， 名 曰 傷 寒 。

　 　 太 陽 病 ， 發 熱 而 渴 ， 不 惡 寒 者 ， 為 溫 病 。 若 發 汗已 ， 身 灼 熱 者 ， 名 曰 風 溫 。 風 溫 為 病 ， 脈 陰 陽 俱 浮 ， 自汗 出 ， 身 重 ， 多 眠 睡 ， 鼻 息 必 鼾 ， 語 言 難 出 。 若 被 下 者， 小 便 不 利 ， 直 視 失 溲 ， 若 被 火 者 ， 微 發 黃 色 ， 劇 則 如驚 癇 ， 時 瘛 瘲 ； 若 火 熏 之 ， 一 逆 尚 引 日 ， 再 逆 促 命 期 。

　 　 病 有 發 熱 惡 寒 者 ， 發 於 陽 也 ； 無 熱 惡 寒 者 ， 發 於陰 也 。 發 於 陽 ， 七 日 愈 。 發 於 陰 ， 六 日 愈 。 以 陽 數 七 ，陰 數 六 故 也 。